点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨基层医院在治疗直肠癌应用全直肠系膜切除术（TME）的可行性。方法 回顾分析TME 45例的治疗资料。结果 术后出现吻合口出血4例，吻合口瘘5例，切口感染2例。术后随访1～7年，局部复发率为15.6%，5年生存率为53.3%。结论 只要完善患者病情的术前评估，严格合理地选择手术适应证，在基层医院实施TME是可行的。
【关键词】 直肠癌；全直肠系膜切除术
在直肠癌手术中，肿瘤在直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大，且难以发现。于是在20年前出现了全直肠系膜切除术（TME），如今在国际上这一术式已经成熟，并在我国逐渐推广。我科近年来对45例低位直肠癌严格按照TME原则进行，总体效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例，男27例，女18例，年龄35～73岁，平均52.5岁。肿瘤下缘均位于腹膜返折以下，距肛缘5～8 cm。Dukes A期22例，B期15例，C期8例。
1.2 治疗方法 均使用TME，其中手工吻合12例，吻合器吻合26例，人工肛门7例。
2 结果
全组病例无手术死亡，术后出现吻合口出血4例，吻合口瘘5例，切口感染2例，局部复发7例。术后随访1～7年，其中5年生存24例，占53.3%，局部复发率15.6%。
3 讨论
3.1 TME的理论基础 直肠癌TME的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间的一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内，直肠癌中大约65%～80％病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内，因而，TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。
3.2 手术方式 TME的手术原则是：（1）直视下在骶前间隙中进行锐性分离。（2）肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。术中先从左侧游离乙状结肠，在肠系膜下动静脉根部解剖并结扎，完成淋巴结清扫。随后在直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。
3.3 TME疗效评价 TME对直肠癌的治疗能够达到：（1）治愈，全部切除原发灶并防止远处转移；（2）局部控制，即降低局部复发率；（3）保留肛门括约肌，避免腹壁造瘘，提高病人术后的生存质量；（4）保留性功能和膀胱功能，即在术中保留完整的盆腔自主神经。其中局部复发率是衡量直肠癌手术效果的重要指标。TME能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。
3.4 TME存在的问题 由于TME需要更低位的吻合，使TME后容易发生吻合口瘘。TME还要求手术过程中精细的解剖，因此势必增加手术的时间，并可能造成过多的出血。娴熟地掌握TME的操作技巧，完全可能缩短手术时间，结合使用临时性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生。
4 结论
直肠癌施行TME新技术后，显著降低了局部复发率，提高了患者生存率和生活质量，明显优于其他传统手术和辅助治疗。所以现在认为TME是直肠癌手术的“金标准”。随着吻合器技术的发展，使超低位吻合变得容易，并逐步取代传统的腹会阴切除术，已成为过去20年来直肠癌治疗最重要的进展。
只要在医疗实践中不断积累经验，总结教训，完善术前评估，严格掌握适应证，进行合理的手术操作，在基层医院实施TME是可行的。
作者单位：154211 黑龙江鹤岗，宝泉岭分局中心医院普外科