点击显示 收起
【关键词】 外伤性急性颅内血肿
外伤性急性颅内血肿是颅脑损伤的一种严重合并症，在颅脑损伤中约占8％，在重型颅脑损伤中约占40%～50％。河南电力医院自2003年5月～2005年12月共收治颅脑外伤患者546例，其中急性外伤性颅内血肿患者65例，占同期收治颅脑损伤的8.4％。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例，男53例，女12例，年龄最大78岁，最小3岁。坠落伤12例，打击伤16例，挤压伤4例，交通肇事33例。来院时意识清楚18例，轻度昏迷17例，中度昏迷12例，重度昏迷18例。其中瞳孔散大12例。经CT扫描显示硬膜外血肿26例，硬膜下血肿16例，脑内血肿8例，混合性血肿5例，迟发性血肿10例。其中幕上、下骑跨性血肿1例，脑内多发性血肿5例，GCS指数5分以下24例，死亡9例。
1.2 治疗方法 除7例血肿量小于30 ml，采用保守治疗外，其余58例均手术治疗。急诊手术43例，入院24 h后手术15例。对于合并颅骨凹陷或粉碎性骨折11例，并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血12例均采用骨窗开颅、清除血肿、去骨瓣减压，血肿量30～60 ml者33例，60～100 ml者19例，100 ml以上者6例。
2 结果
本组治愈56例，死亡9例。
3 讨论
3.1 无昏迷史 伤后无昏迷史的患者不能排除颅内血肿的存在。本组4例无昏迷史者，血肿量大于40 ml均采取了手术治疗。
3.2 警惕迟发性血肿 据报道迟发性血肿的发生率为1.37%～10%，死亡率高达25%～36.5%。本组发现10例，距受伤时间最长者11天，其中8例急诊手术，死亡3例。笔者认为一旦发现不能用CT结果解释的意识障碍或局灶性体征，或在病情观察中意识障碍逐渐加深，特别是枕部或枕顶部着力。脑挫裂伤及额叶和颞叶对冲伤者，应考虑迟发性血肿可能。
3.3 早期正确诊断 如发现以下征象应考虑血肿形成的可能：（1）伤后意识障碍进行性加重。（2）伤后出现中间清醒期或迟发性昏迷者。（3）剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安者。（4）脑部受压体征或一侧瞳孔散大，光反应消失者。
3.4 正确掌握非正常手术治疗指征 笔者认为血肿量小于30 ml、GCS大于8分、中线偏移≤5 mm。环池无明显受压，昏迷由深变浅者，可考虑非手术治疗，但应强调必须严密观察病情，并做好各项手术前准备。
3.5 及时手术治疗 一旦确诊，即应及时早期手术治疗，钻孔开颅减压。早期手术可直接降低颅内压，减轻血肿对局部脑组织的压迫引起的脑水肿和脑疝所致的脑功能障碍。瞳孔散大者应争分夺秒手术。血肿量大于40 ml者应急诊手术；血肿量小于40 ml，尤其是老年人可延期手术，以便检查，排除手术禁忌证。手术应彻底，止血完善，引流应充分。当血肿清除后，若脑组织张力仍很高，或瞳孔散大、缩小不明显者应考虑多发血肿的可能。需扩大骨窗或另选部位钻孔探查，不能轻易以脑水肿处理。对冲性脑损伤要特别注意额叶低部和颞部，清除深部血肿及碎脑，以达到内减压的目的［1～3］。另外，对已有脑疝形成继发性脑干损伤或伴有严重脑挫伤的病例，应去骨瓣减压。如血肿清除干净、止血彻底，洗尽硬膜下血性脑脊液后已散大的瞳孔明显回缩，脑组织未膨出骨窗，脑搏动良好者，可将骨瓣复位，以免二次手术。
【参考文献】
1 姚兴发.外伤性急性颅内血肿的治疗.中华神经外科杂志，1999，1（1）：6.
2 马景监.外伤性颅内血肿的治疗.中华神经外科杂志，1990，6:20.
3 陈文华.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断与治疗原则.临床神经外科杂志，1998，12（2）:78.
作者单位：450005 河南郑州，河南电力医院