采用重建和锁骨钩钢板内固定治疗锁骨骨折

【摘要】  目的 探讨重建及锁骨钩钢板治疗锁骨骨折的手术适应证，方法及并发症。方法 自2002年1月～2007年1月骨科对65例（68侧）锁骨骨折患者根据骨折部位分别采用重建和锁骨钩钢板切开复位行骨膜外内固定手术治疗。重建钢板固定55侧，锁骨钩钢板固定13侧。结果 65例均获得随访3～18个月，平均8.5个月。除1例因螺钉拔除再骨折，其余骨折愈合良好。平均愈合时间为56 d。所有患者肩关节无功能障碍。结论 根据骨折部位采用重建和锁骨钩钢板，同时置钢板处不剥离骨膜保护对侧的软组织内固定治疗锁骨骨折，其临床效果满意。

【关键词】  锁骨，骨折；重建和锁骨钩钢板；内固定

      近些年随着内固定材料的不断改进及手术技术的提高。锁骨骨折的治疗方法也取得了很大的进步，切开复位内固定的手术方法基本替代了传统的保守治疗方法。自2002年1月～2007年1月骨科采用重建和锁骨钩钢板切开复位内固定，共治疗了65例锁骨骨折的患者。肩关节行早期功能锻炼，临床效果疗效满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组65例（68侧锁骨），男48例，女17例，年龄17～72岁。车祸伤26例，自行车摔伤13例，行走摔伤12例，高处坠落伤8例，重物砸伤6例。双侧3例，左侧32例，右侧36例，中1/3骨折45侧，外1/3骨折15侧，内1/3骨折8侧。粉碎性骨折32侧，斜形骨折23侧，横断骨折13侧。开放性骨折5例（6侧锁骨），闭合性骨折60例（62侧锁骨）。同时合并其他多发骨折者6例，以上骨折全部为新鲜骨折。受伤至入院时间1 h～3 d。

    1.2  手术方法  平卧位患侧垫高，单侧骨折采用颈丛麻醉，双侧骨折采用气管插管全麻。采用平行于Langer线沿锁骨上缘以骨折为中心弧形切口充分暴露骨折端。清理骨折端保留骨膜，用两把扣克钳向上牵拉复位。如骨折粉碎严重可先行单枚螺丝钉固定骨折块。复位满意后，将钢板预弯后置于骨膜外（图1）。锁骨外1/3骨折充分显露肩关节，用模板测量所用钢板的长度和预弯程度，采用钢板折弯器按模板折弯钢板，将钢板钩突紧贴肩峰下缘，插入肩关节后方肩峰下（图2），3.5 mm螺钉固定钢板至锁骨。术中尽量保留骨膜，钻孔时用限深器，避免损伤锁骨下神经、动静脉和胸膜。复位满意后，C型臂透视下，证实骨折内固定合适后，庆大霉素盐水冲洗伤口，修复皮下组织，年轻女性采用可吸收线行皮内缝合。置皮片引流24 h。术后抗感染3～5 d，上肢悬吊3 d，1周后开始行肩关节主动活动。

    2  结果

    本组病例全部获得随访，时间3～18个月，平均10个月。1例因螺钉拔除再骨折，钢板取出后放弃治疗。无锁骨下神经，动静脉和胸膜损伤。切口均甲级愈合。锁骨骨折全部愈合，骨折愈合时间为3～6个月，平均愈合时间为56 d。肩关节功能均恢复良好。住院7～21 d，平均8.5 d。

   3  讨论

    3.1  钢板治疗锁骨骨折的优点  锁骨骨折以往甚至认为不固定都可愈合。又因手术伤口易造成瘢痕疼痛，特别女士影响外观。即使手术也多采用克氏针钢丝等内固定材料，常因克氏针不能有效控制骨折旋转活动，往往导致克氏针松动而退出，对克氏针在骨端间不断产生的剪力导致克氏针和钢丝的疲劳折断；另外骨折端的固定常常不稳定影响骨折的愈合，术后多需要较长时间的吊带的固定，因而骨折多不愈合或畸形愈合临床效果欠佳。因此多采用传统的闭合手法复位外固定的非手术疗法。但保守治疗多由于软组织肿胀，严重的粉碎骨折移位大，造成复位困难，过度复位往往造成血管神经的损伤。同时外固定不牢固易松动，骨折多畸形愈合同样影响外观。又因固定时间长，患者痛苦大，生活不便，特别是中老年患者由于长时间的外固定肩关节粘连易僵直，而造成肩关节的功能障碍。为了提高锁骨骨折的临床疗效，减少骨折不愈合和畸形愈合。针对保守治疗方法的缺陷，近几年采用重建和锁骨钩钢板螺钉内固定治疗锁骨骨折。本组64例（67侧锁骨）骨折术后全部骨折愈合取得了满意的疗效。其优点：（1）采用平行于Langer线的军刀伤切口可以很好地显露锁骨，从美容的角度考虑其切口优于平行于锁骨的切口。女士可吸收线皮内缝合有助于减少瘢痕的形成。（2）显露锁骨时除骨折端外锁骨干不剥离骨膜，尽量保留骨膜及锁骨周围组织以预防骨折不愈合的发生。（3）用钢板和螺钉固定时，根据骨折情况尽量将钢板置于锁骨上面，起到张力带的固定效果，以对抗弯曲应力和旋转应力，对粉碎和斜形骨折可单用螺钉性骨折间的固定。根据骨折牢固程度不同术后3 d～3周内可开始作肩关节的功能活动，有效地减少了术后肩关节的粘连，本组64例（67侧）术后肩关节功能均恢复良好。

    3.2  手术要点及注意事项  锁骨骨折手术治疗虽然是一个简单可行的手术，但对于那些严重粉碎移位较大的骨折，特别是合并有多发骨折的患者，手术仍然存有一定的难度和危险。如果手术操作不当，可造成骨折不愈合或畸形愈合以及损伤锁骨下神经血管和胸膜。其手术要点如下：（1）显露骨折端时应掌握好操作深度，在术中尽量少剥离骨膜及锁骨周围软组织，特别是锁骨下置钢板的对侧骨膜和软组织不剥离，因此在固定钢板钻孔时无法遮挡钻孔，钻头深度的掌握最好用限深器，以免损伤锁骨下血管神经和胸膜等重要组织。测深，攻丝，拧入3.5 mm合适长度的螺钉固定钢板。（2）锁骨弯曲度有一定的差异，再由于骨折后肌肉牵拉以及骨折块和移位的干扰，复位后曲度的改变。为适应锁骨表面的曲度，钢板需根据所用模板进行预弯。使钢板与平坦锁骨上面贴附更好，达到骨折解剖复位的目的，同时加强了内固定的稳定性。（3）锁骨远端骨折，用重建钢板固定时应将一枚螺钉固定在远侧骨折端，另一枚固定在肩峰。使用锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨的远端产生持续而稳定的压力，使骨折断端牢固，有利于锁骨远端骨折的愈合。锁骨钩钢板的适应证：（1）Allman Ⅲ型肩锁关节脱位。(2)Neer Ⅱ型锁骨骨折［1］。

    总之，采用重建和锁骨钩钢板内固定治疗锁骨骨折通过临床使用其疗效肯定，手术简便，内固定牢固，无需外固定，术后可早期活动肩关节对预防关节僵硬、早期恢复良好关节功能更为有利。对多发骨折内固定的患者术后便于护理。但是对老年锁骨骨折骨质疏松的患者，特别是女性，其内固定的牢固性有待于探讨。有文献报道［2］，在临床实践中发现有较高的再骨折率。本组出现螺钉拔除再骨折1例，年龄为68岁的女性患者。因此对于老年患者术后的功能锻炼要给予重视。［参考文献］

    1  邓建龙，刘好德.AO锁骨钩钢板临床应用.临床骨科杂志，2003，6（3）：264-265.

    2  余沛堂，俞伟，严建武.锁骨钩钢板内固定后再骨折分析.临床骨科杂志，2004，7（2）：189-190.

作者单位：102300 北京，北京市门头沟区医院骨科