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【摘要】 目的 探讨医源性胆管损伤的原因及处理策略。方法 回顾分析1990年1月～2005年12月行胆囊切除术致胆管损伤12例的原因。切断胆总管6例，切除胆总管2例，切除肝外胆管及右肝管1例，胆总管部分缺损3例。行胆管对端吻合，T管支撑6例，左右肝管、肝总管空肠Roux-en-Y吻合4例，2例三期行肝总管空肠Roux-en-Y胆道重建。结果 12例胆囊切除术致胆管损伤患者，经术中、术后处理，均获痊愈。结论 胆囊切除术中胆道损伤难以完全杜绝，强烈的责任感，时刻警惕胆道损伤的潜在危险，术中仔细操作，是预防胆道损伤的唯一方法；术中、术后及时发现，合理处理仍可达到治愈目的。
【关键词】 胆囊切除；医源性；胆管损伤
胆囊切除术中医源性胆管损伤问题日益受到人们的重视，胆道损伤的防治及处理已成为胆道外科的突出问题。常德市第一中医院从1990年1月～2005年12月，行胆囊切除术致胆管损伤12例，本文旨在探讨其原因及处理，现介绍如下。
1 临床资料
本组12例，其中传统切除法3例。小切口切除法6例，腹腔镜切除法3例；切断胆总管6例，切除胆总管2例，切除肝外胆管及右肝管1例，胆总管部分缺损3例，术中及术后1天发现者，行胆管对端吻合，T管支撑6例，左右肝管、肝总管空肠Roux-en-Y吻合4例，2例三期行肝总管空肠Roux-en-Y胆道重建。
2 讨论
2.1 医源性胆管损伤的原因 医源性胆管损伤的原因有：（1）传统切除法：本组有3例发生胆管损伤，复习手术记录，主要是因炎症粘连、解剖变异、强行操作致有关胆管损伤且未及时发现。（2）小切口切除法：本组6例为小切口胆囊切除术，迎合病人的心态，尽量缩短切口，增加了手术的难度，致使完全正常解剖的情况下，外牵胆囊致肝外胆管成角，自“基底”全部切除胆囊。另一原因是在处理胆囊动脉时出血，严重影响视野的情况下，盲目钳夹、电凝止血而导致胆管损伤。（3）腹腔镜胆囊切除的胆道损伤发生率为0.2%～0.7%，其中3例均为正常解剖结构的胆囊，且2例为胆囊息肉样病变。胆总管损伤多发生于腹腔镜手术开展的初期，与术者经验不足有关，不能正确辨认胆囊管与胆总管结构或操作不当，游离胆囊管时把胆总管或肝总管误认为胆囊管而横断，尤其是胆总管外径小于0.5 cm，且周围游离活动度大，胆囊过度牵引，伴胆管移位误认为是胆囊管的延续部分。（4）麻醉不满意，术野暴露不清，不能在直视下进行操作。本组1例病人因肥胖，在硬膜外麻醉下手术，肌肉松弛达不到要求，术中病人鼓肠，术野难以显露，不能完成正常手术操作，导致胆管损伤。（5）年轻医师对胆囊三角的解剖结构认识不足，手术经验欠缺，在胆囊三角暴露不清的情况下切除胆囊，或是在胆囊切除有困难时仍按常规方法处理。（6）有经验的医师过于自信，认为胆囊切除是小手术，却忽视了胆囊切除术具有潜在危险，术中未认清“三管关系”。本组2例就发生了这种情况。（7）胆道解剖异常。胆囊管过长与胆总管平行者，低位右肝管同时胆囊管汇入右肝管，这均会增加手术难度而致胆管损伤。（8）病理因素：反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎或Mirizzi综合征病人，由于胆囊三角广泛粘连，造成三管解剖不清，术中易误伤胆管。
2.2 医源性胆管损伤的处理 处理方法有：（1）最佳的修复方式是做胆管空肠Roux-en-Y吻合术，其再手术率为19%，较其他修复方式为低［1］。本组中6例发现的严重胆道损伤，切除胆总管及右肝管，左右肝管口径约0.3 cm，行左右肝管空肠Roux-en-Y吻合并支撑引流，术后无狭窄以及胆漏的发生。对二期引流、三期胆肠吻合者，术中要充分解剖原断端切除瘢痕组织，在完全正常的胆道组织与空肠吻合，吻合应黏膜对黏膜，全层一次缝合，吻合口尽可能大无张力，空肠襻的长度要足够，以防胆汁反流。（2）端端吻合术，必须具备下列条件:①胆管内径处须大于5 mm以上；②保证足够的血供；③断端平整，黏膜完整光滑；④胆管缺损不能超过2 cm；⑤保证吻合无张力。笔者在操作时适当修整两断端，并作适当游离，采用3-0的可吸收线，黏膜与黏膜对合准确，外翻缝合，打结在外，支架采用与胆管内径相当的硅胶管或T管，并保证吻合口无张力。本组1例胆总管缺损约1.5 cm，内径0.8 mm，吻合时张力较大，即行Kocher切口以游离胰头十二指肠，并且游离肝镰状韧带及冠状韧带，使十二指肠上提，肝脏下移，顺利完成吻合。（3）T管引流术：适用于术中电凝热效应致胆管损伤者，胆总管与肝总管交汇处，撕裂0.3 cm以上者，这类病人应在术中切开胆总管，予以T管引流。
2.3 医源性胆管损伤再手术的时机 对于胆管损伤进行手术修复后再次出现胆管狭窄，笔者认为应尽快进行手术治疗。在缺乏早期有效处理的患者中，有一些病例表现为胆管狭窄，持续性黄疸，最终可出现胆汁性肝硬化。另一种情况表现为反复高热、黄疸，呈硬化性胆管炎的表现［2］，胆管壁明显增厚，胆管腔变细，随着反复的发热，胆管炎、硬化性胆管炎及胆汁性肝硬化日趋严重。手术因胆管口径细，胆肠吻合难度较大，并术后长期存在黄疸，手术往往不能阻止胆汁性肝硬化的进程。这种病例需要长期的胆管支撑。
2.4 医源性胆管损伤的预防 医源性胆管损伤主要是人为因素造成。笔者认为:（1）防止医源性胆管损伤，术者首先要有严谨的工作作风，强烈的责任感，时刻警惕胆管损伤的潜在危险，决不可因手术容易而掉以轻心，思想上的足够重视和技术上的严格规范是避免医源性胆管损伤的关键。（2）对每例胆囊切除必须弄清“三管一壶腹”的解剖关系，随时注意解剖变异。（3）不要强作顺行胆囊切除。（4）提供良好的麻醉及良好的手术野。（5）术中出现的任何困境应有应变能力，如术中发现损伤，术者应考虑自己的能力与经验，如经验不足，应及时请示上级医生。（6）在非理想的情况下，应先引流胆管或引流肝下间隙，然后介绍有经验的医师诊治。
【参考文献】
1 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，7:414.
2 施维锦.胆管损伤后的一种特殊病理类型—枯枝状胆管炎.肝胆胰外科杂志，1995，7（3）:30.
作者单位：415000 湖南常德，常德市第一中医院普外科