国外肺癌外科的标准化治疗

【关键词】  国外肺癌外科的标准化治疗

     1998年全世界男性肺癌的罹患率仅次于前列腺癌，列第二位。女性肺癌的罹患率位于乳腺癌、结肠癌之后，列在第三位，国外非小细胞肺癌的5年生存率见表1。日本肺癌的死亡数从1994年超过胃癌，列在癌死亡率的第一位［1］。原因可能有三点：（1）平均寿命延长，老龄化社会的到来，促使肺癌的发病率增加。（2）肺癌诊断时70％～80％为中晚期癌，大多已有多脏器转移的微小病灶。（3）针对中晚期肺癌的化学疗法没有太大的突破。笔者参阅了近年来国外肺癌的标准化治疗方法，以期对我们的诊疗有所帮助。表1  国外非小细胞肺癌的5年生存率

    现在肺癌的治疗仍以手术、化疗、放疗为基本手段。近年来随着ＣＴ技术的发展，早期肺癌发现的越来越多，但是大多数病例仍旧是中晚期肺癌，能够施行手术的约1/3。肺癌容易远处转移的病理学特点给临床治疗带来了困难。所以肺癌应看作全身性的疾病，应采取以手术为中心的联合治疗。根据TNM分期，Ⅰ期、Ⅱ期以手术治疗为主，Ⅳ期以化疗为中心的标准治疗已确立，但是Ⅲ期肺癌能够手术切除的病例，切除的意义仍有争论。

    1  肺癌治疗方案的选择

    肺癌治疗方案的选择要根据肿瘤的组织学类型、肿瘤的病期、 患者的全身状况来决定。肺癌根据组织学主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类。两者的治疗方针差别很大。肺癌的分期是根据1997年ＡＪＣＣ的TNM分期［2］。SCLC主要分为局限型（limited disease）和扩散型（extensive disease）。对于NSCLC的Ⅰ期到Ⅲ期的病例在日本是积极手术的。在欧美根据2001年ASCO的Ｅducational Book的报道，Ⅰ期是外科手术的绝对适应证，但是Ⅱ期至Ⅲ期的病例，胸腔内再发率很高，所以根据肿瘤的位置，如周围型的，选择手术［3］。SCLC以化疗为主，LD临床Ⅰ期的病例手术效果较好，故也是手术的适应证。

    2  国外标准的手术方式

    目前日本肺癌标准的手术方式是肺叶切除及纵隔淋巴结清扫，但是近年因为老年早期肺癌的发现增加，所以缩小手术范围引起广泛争论。根据Lung Cancer Study Group关于肺叶切除与肺段楔形切除的比较［4］，得出缩小手术的局部再发率有显著的差别。所以能够行肺叶切除的病例仍旧推荐肺叶切除术。纵隔淋巴结廓清的意义在于正确的病期诊断，以及尽可能的局部清除肿瘤组织，以达到改善预后的目的。正确的病期诊断对于治疗方法的选择及预后的预测有重要的意义。根据1988年Naruke的纵隔淋巴结回流分区图［5］，肺癌的淋巴结清扫，右侧上纵隔的1～4组及7组淋巴结的清扫比较重要，左侧上叶3、4、5组，下叶5、7、8、9组清扫比较重要。但是纵隔淋巴结清扫对预后的改善至今尚无最终否定。欧美国家认为淋巴结转移是肺癌的全身表现，已超过外科局部治疗的范围，这点认识上和日本有差别，因此肺癌的标准术式是肺叶切除，纵隔淋巴结主要是取样以决定病期的诊断。有趣的是欧美和日本对于N1和N2的分区也有一处不同［6］，日本把主支气管（第10组）淋巴结分在N1，但是欧美以纵隔胸膜为界，所以把主支气管（第10组）淋巴结分在N2，根据Asamura的研究，第10组淋巴结阴性，N1组和第10组淋巴结阳性，与N2组预后无显著性差别，但是第10组淋巴结阳性N1组和N2组有显著性差异，所以认为应把主支气管（第10组）淋巴结分在N1组。

    3   术前化疗

    局部进行性肺癌，单独手术治疗效果难以令人满意的原因是因为手术时微小转移灶已存在。Mathews等［7］ 对行根治性切除术后30天以内因其他疾病死亡的202例解剖分析后，有24％（49例）确认远处转移。因此笔者用全身化疗来抑制术后的转移。但是1990年和1993年国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）的报道并没有证明术后化疗的有效性［8］。人们寄希望于新开发的化疗药有所突破，之后把目光投向了术前化疗。术前化疗的目的是缩小肿瘤以及杀灭远处的潜在转移灶。Rosell［9］和Roth［10］等对ⅢA期的病例进行术前化疗组和单独手术组的比较实验，结果术前化疗组预后差异有显著性。之后的长期随访也证实两组差异有显著性。1999年ASCO的Depierre等［11］对ⅠB、Ⅱ、ⅢA期的病例也进行了术前化疗组与单独手术组的比较试验，同样也取得了术前化疗组预后良好的结论。但是术前化疗有以下原因，所以目前临床术前化疗尚未作为标准化治疗，这有待于今后进一步论证：（1）局部手术治疗延迟；（2）如果化疗无效，手术治疗的时机可能被耽误，无法手术；（3）有学者指出术中术后并发症、死亡率相对较高。

    4  术后放疗

    标准手术后的肺癌病人的再发形式大多是远处转移，相对以前，日本对放疗局部改善预后并不抱太大希望，但是欧美国家术后放疗施行的相对较多，同样最终的统计结果并不支持术后放疗能改善预后［12］。所以我们只有寄希望于全身治疗有所突破。

    近年来，随着高龄患者、呼吸功能较差的周围型小肺癌发现增多；生活质量（quality of life，QOL）问题的重视；以及胸腔镜临床的应用；周围型小肺癌行缩小手术（肺段切除或楔形切除）成为争论的焦点。日本在绝对确保切缘阴性的情况下，已经有报道证实缩小手术与标准手术有同样的成绩。

    5  展望

    最后，对于肺癌是全身性疾病的认识已较以前增强，像泰索帝、紫杉醇、健择等新的化疗药已应用于临床，以及靶向治疗的应用，笔者期待着肺癌的治疗有所突破。

【参考文献】
  1 がんの統計編集委員会.がんの統計‘99，財団法人がん研究振興財団.東京，1999.

2 American Joint Committee on Cancer.AJCC Cancer Staging Manual.Philadelphia:Lippincott-Raven，1997，3-9.

3 William TS.Non-small-cell lung caner.2001 Educational Book.San Francisco：American Society of Clinical Oncology，2001，216-224.

4 Lung Cancer Study Group（Ginsberg RJ，Rubinstein LV）.Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1N0 non-small cell lung cancer.Ann Thorac Surg，1995，60:615-623.

5 Naruke T，Goya T，Tsuchiya R，et al.Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system.J Thorac Cardiovasc Surg，1988，96:44-47.

6 Asamura H，Suzuki K，Kondo H，et al.Where is the boundary between N1 and N2 stations in lung cancer? Ann Thorac Surg，2000，70:1839-1846.

7 Mathews MJ，Kanhouwa S，Pickren J，et al.Frequency of residual and metastatic tumor in patients undergoing curative surgical resection for lung cancer.Cancer Chemother，1973（Part 3）:63-67.

8 Holmes EC，Bleehen NM，Chevalier TL，et al.Postoperative adjuvant treatment for non-small cell lung cancers:a consensus report.Lung Cancer，1990，7:11-13.

9 Rosell R，Gomez-Condina J，Camps C，et al.A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer.N Engl J Med，1994，330:153-158.

10 Roth JA，Fossella F，Komaki R，et al.A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in respectable stage Ⅲ A non-small-cell lung cancer.J Natl Cancer Inst，1994，86:673-680.

11 Depierre A，Milleron B，Moro D，et al.Phase Ⅲ trial of neoadjuvant chemotherapy （NCT） in resectable stage Ⅰ （except T1N0），Ⅱ，ⅢA non-small cell lung cancer （NSCLC）；the Frech experience.Proc Am Soc Clin Oncol，1999，18:465.

12 PORT Meta-analysis Trialists Group.Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer；systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomized controlled trials.Lancet，1998，352:257-263.

作者单位：1 200040 上海，华东医院胸外科 2 日本，日本岛根县立中央病院呼吸器外科