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【摘要】 目的 探讨电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石的效果及技巧。方法 对2003年5月～2006年12月经电子胆管镜等离子碎石治疗胆管术后残余结石135例资料进行分析总结。结果 135例一次性取尽结石87例，两次取尽结石24例，三次以上取尽结石20例，结石残留4例，无严重并发症。结论 电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石安全有效，提高了残余结石的清除率。
【关键词】 电子胆管镜；等离子碎石；胆管残余结石
胆管术后残余结石高达40%～96%［1］，为降低残余结石发生率，临床医生一直在努力，虽然胆管镜的出现，残余结石的治疗有了新的方法，但对胆管残余结石较大或嵌顿性结石往往仍感无能为力。南昌市第五医院从2003年5月引进电子胆管镜及等离子碎石机开展治疗胆管术后残余结石，收到良好效果，现分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共135例，男21例，女 114例，年龄21～83岁。开放手术73例，腹腔镜手术62例，残余结石位于肝外胆管17例，肝内外胆管53例，肝内胆管65例。
1.2 设备 日产Pentax-ECN 1530型电子胆管镜，国产DIL-1型等离子碎石机，美国科医人钬激光机及光纤，取石网篮，气囊扩张管。
1.3 方法 所有患者均在术后4～6周以后进行，术前常规进行“T”管造影了解残余结石大致部位，拔除“T”管后常规消毒铺巾，胆管镜经“T”管瘘管边注水边见腔进镜，对小于1.0 cm残余结石，直接用取石网篮套取，对结石较大或嵌顿性结石，用等离子碎石后用取石网篮套取，对伴有胆管狭窄的患者，用气囊管扩张，大多数患者均能忍受碎石取石操作，无需麻醉，对少部分疼痛较敏感的患者，可让麻醉师适当静脉使用镇痛药物。
2 结果
135例中一次性取尽结石87例（64.44%），两次取尽结石24例（17.78%），三次以上取尽结石20例（14.81%），结石残余4例（2.963%），其中2例因“T”管固定不良致脱出，2例因瘘管过长且弯曲，再次置管不到位瘘管闭合。术中胆管出血31例，腹泻2例，发热1例。
3 讨论
3.1 设备评价 电子胆管镜是数字化设备，它图像清晰，头端弯曲度较大，可达180°，有利于发现和观察胆管内病变。等离子碎石是靠光纤头端正、负电极在生理盐水中放电产生等离子波机械碎石，对胆管损伤小，是较为安全的碎石方法，但它对部分硬质结石碎石有些费时。钬激光碎石可靠，但目前应用于胆管碎石较少，缺乏经验，担心损伤胆管。
3.2 取石技巧
3.2.1 难碎结石的治疗 等离子碎石对大部分结石有效，但对少部分胆固醇含量较高的结石碎石常需较长时间，甚至无效，对这部分病员需更有效碎石设备，钬激光是广泛应用于泌尿外科的腔内碎石设备，以脉冲方式发射的钬激光可通过纤细的光导纤维发射激光，并能以血液和水为递质，粉碎各种成分和密度的结石［2，3］，对等离子碎石困难病例，我们用钬激光将结石碎开后，再换用等离子碎石常常有效，因胆管镜注入水量有限，钬激光在胆管镜下产生的水雾不易清除，常视野不清，不能连发，为了安全，建议：（1）钬激光只应用于等离子难以碎石的患者；（2）在直视下将光纤对准结石中心才击发，第一次击发后如需再次碎石，需待水雾消失，视野清晰后再激发；（3）为避免胆管镜损伤，光纤必须超过胆管镜头端1.5 cm以上。
3.2.2 胆管狭窄的处理 肝内胆管结石往往伴有不同程度的狭窄，对狭窄的处理，通常可采用胆管镜身、活检钳、取石网篮等进行反复扩张，但往往狭窄处都有结石嵌顿，胆管镜无法直接进入，利用胆管镜身扩张胆管常常难以进行，我们采用等离子碎石法取出狭窄处结石后，用气囊管扩张狭窄处多有效，不过扩张力度应适当，不能过猛且需反复进行。
3.3 并发症防治
3.3.1 胆管出血 等离子碎石最易发生的并发症是胆管出血，本组发生31例，胆管出血常发生在胆管黏膜充血明显的患者，所以行胆管镜碎石取石前最好能充分引流，控制好胆管炎，出血会致视野不清，继续碎石取石困难，但出血量通常较小，常可自行停止，不需要特殊治疗，只需要停止碎石，将胆管镜靠近结石，利用胆管镜注水冲洗，清晰视野后再碎石，如出血量多应停止碎石，胆管内注入去甲肾上腺素盐水及全身应用止血药物［4］，本组未发生严重出血病例。
3.3.2 胆管结石残留 胆管结石残留有两种情况：（1）因肝内胆管的复杂性以及目前设备的局限性造成；（2）因医生操作失误造成，对于解剖原因胆管镜不能达到的胆管内结石，我们常通过改变体位将等离子碎石光纤置入有结石的胆管内，采用盲目碎石，碎石后口服利胆排石药物，一些胆管开口处结石经碎石取石后，远端结石极易排出，可以减少结石残留，对一次未能取尽结石的患者，再次置入“T”管，一定要牢靠固定，避免脱出，对瘘管过长且弯曲的病员再次置管困难时，应测量好长度在胆管镜下先置入无菌的输尿管导管作为引导，保证再次置入“T”管时能到位，本组因“T”管脱出及置管不到位，瘘管闭合导致结石残留应引以为戒。
3.3.3 腹泻 腹泻常是因碎石时间过长，胆总管下端过于通畅，大量盐水进入肠道导致腹泻，本组发生腹泻2例，对于胆总管下端通畅的患者，碎石时间不宜过长，注水时速度不宜过快，术后腹泻常可避免。
3.3.4 胆管炎 我们在术中经胆管镜注入无菌盐水每500 ml中加入庆大霉素16万u，术后“T”管放开引流24 h，本组术后出现1例发热患者，可能是因该病员“T”管常被碎石残渣阻塞，引流不通畅所致，只要术后保持“T”管引流通畅，对胆管炎症较重患者，术中注水压力不宜过高，术后适当使用抗生素，胆管炎应该可以避免。
3.3.5 其他并发症 其他并发症如瘘管损伤，胆管穿孔等均较少见，只要做到术后4～6周后才进行胆管镜检查，操作时动作轻柔，见腔进镜，取石时不粗暴拉拽，瘘管撕裂均不会发生，钬激光碎石时担心胆管穿孔，所以我们并未将其作为常规碎石设备，需要钬激光碎石时应将光纤对准结石中心，在直视下碎石，不可盲目碎石，本组未发现瘘管损伤及胆管穿孔并发症。
【参考文献】
1 黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998，187-191.
2 Van Leeuwantg.Noncontact tissue ablation by holmium.YAG laser pulses in blood.J Laser in Surgery and Medicine，1991，16:26-29.
3 Wollin TA，Razvi HA，Densteds JD，et al.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy.J Endourol，1998，12:523-527.
4 李坚，张阳德，何剪太，等.胆道镜治疗胆道术后残石155例分析.中国内镜杂志，2006，12（7）：725-727.
作者单位：330001 江西南昌，南昌市第五医院