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【摘要】 目的 探讨前列腺等离子电切术后膀胱内大量出血的处理和预防。方法 对近2年多来处理16例电切术后膀胱大出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 16例膀胱内大出血的患者均处理成功。结论 前列腺电切术后膀胱内大出血的患者可通过腔内处理和开放性手术的方法处理，前列腺术后出血可以预防。
【关键词】 前列腺等离子电切术；出血；并发症
前列腺经尿道等离子电切术（PKRP）是目前医院治疗前列腺增生的最佳治疗方法之一。术后膀胱大出血是PKRP后最常见并发症。2005年10月～2007年1月，上海市长宁区中心医院泌尿外科共发生前列腺等离子电切术后膀胱内大出血患者16例，均通过积极治疗得到处理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 16例患者中膀胱大出血均发生在经尿道前列腺等离子电切术后6～24 h不等。1例电切术（PKRP）后15天的患者参加体力劳动中突发性出血致膀胱内积血直接收入院。患者平均年龄67岁，其中9例既往有高血压病史，术前曾长时间服用小剂量阿司匹林、丹参片等药物。患者一般为表情痛苦，耻骨上膨隆，留置尿管均引流不出尿液。
1.2 治疗方法 16例患者中均在骶麻或腰麻下插入电切镜入膀胱，退镜、保留鞘，接ELLIC冲洗瓶上的胶管，将膀胱冲洗器头端切去约1 cm后与胶管连接。用力抽吸出膀胱内积血，若血凝块吸出困难，可先向膀胱内充进20～24 ml生理盐水后再向外抽吸。边抽吸边调节鞘的位置。用这种方法一般可将膀胱内大部分积血清除，待患者耻骨上膨隆缓解，可接冲洗瓶继续冲洗出小的血凝块。
接上电切镜，可以观察到膀胱内大部分积血被清除，膀胱内壁清晰可见，前列腺电切后的创面上仍附着大量暗红色积血，切除血凝块至创面。仔细检查14例患者前列腺创面凹凸不平处，其中2例切穿外科包膜；16例中7例于12点、4例于5～7点处找到明显出血点加以电凝，另5例未见明显出血点。再次冲出血凝块，插入电切镜观察，如未见出血渗血的创面，关上进水口，在腔内低压状态下再检查，如膀胱内液体颜色未进一步变红或未见到创面渗血，则留置22F或24F三腔气囊尿管行膀胱持续冲洗。2例患者内镜下止血后又发生膀胱内大出血，则急诊行耻骨上膀胱造瘘术。
2 结果
16例患者返回病房后膀胱持续冲洗通畅，自导管流出的冲洗液前6 h偶有微红色，24～36 h后停冲洗。5天后6例患者拔除导尿管出院，2例切穿外科包膜者延长至1周拔尿管。2例患者内镜下止血后又发生膀胱内大出血，则急诊行耻骨上膀胱造瘘术。追踪随访1～2个月未再出现膀胱出血。
3 讨论
经尿道前列腺等离子电切术（PKRP）术中、术后出血是其常见的并发症。随着前列腺电切技术的普及，不少基层医院都开展了这项技术，手术并发症的处理显得尤为重要。如何预防并处理手术后突发的创面出血，甚至是膀胱内的大量积血，笔者体会如下。
对PKRP术后的患者应加强观察，在短时间内可允许灌洗液血色较重，但不能持续时间过长，要及时发现出血并做积极处理。术后早期出血多为术中电凝止血不彻底及镜下解剖不清，操作失误所导致，故术中止血彻底，规范操作，保持术野清晰，可防止前列腺包膜穿孔和切破静脉窦及术后出血发生。手术结束前要对手术的创面进行“地毯”式的止血［1］，特别是加强膀胱颈5、7、12点的止血。无抑制性膀胱收缩是继发TUPR后大出血的重要原因之一。表现为阵发性膀胱痉挛疼痛和冲洗液逆流，膀胱内易形成血块堵塞尿管，从而促使膀胱内压升高、痉挛频繁发生，形成恶性循环。因此，术后应用适当的镇痛剂，避免膀胱痉挛的发生十分重要。近年来笔者对TURP后患者常规应用硬膜外麻醉止痛泵，有效控制了膀胱痉挛的发生，使继发性出血发生率明显减少。迟发性出血往往与术后前列腺窝的感染、术后便秘、早期的重体力劳动有关。对此类患者，关键是术前充分的准备，包括应用抗生素控制泌尿系感染，治疗便秘。指导患者科学起居，增加预防并发症的知识等。建议手术结束前再用电切环修整，切除凝固坏死组织层，以减少迟发性大出血的发生率。
术中细致的操作可最大限度地预防术后出血。术后的持续膀胱冲洗只是防止血凝块堵塞尿管，本身并不起止血作用［2］。多数继发性出血经严格保守治疗后出血停止。早期发现，并建立有效冲洗通道，必要时重新牵引气囊导尿管，多能奏效，极少需要再次手术止血。电切镜下止血是一种安全、有效的方法。一旦膀胱内血块大量形成，应在麻醉下重新放置电切镜，用排空器清除膀胱内血块，寻找出血点。如为动脉出血，及时吸净膀胱内血凝块，给予电凝止血；仅发现静脉窦出血则置入气囊导尿管，保持冲洗液外流通畅。用镜下直视止血，效果显著，操作简单，再次创伤少，但对经积极保守治疗观察2～3天后电切镜下止血后仍有出血倾向，有行开放手术指征的须根据自己的临床经验和患者的全身情况及观察结果综合考虑，不恰当的再手术会加重患者的痛苦，增加其他并发症的发生。但如延误手术治疗，则可危及患者生命。
【参考文献】
1 张玉海，邵强.前列腺外科.北京：人民卫生出版社，2001，201-283.
2 许汉标，晏继银.经尿道前列腺电切术止血方法的体会.中国内镜杂志，2000，6（5）：41-43.
作者单位：200336 上海，上海市长宁区中心医院泌尿外科