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【摘要】 目的 探讨和介绍一次性前后路手术治疗颈椎管狭窄并发颈椎间盘突出引起的脊髓型颈椎病的疗效和方法。方法 自2002年1月～2007年1月诊断为颈椎管狭窄并发颈椎间盘突出的脊髓型颈椎病（CSM）共76例，其中46例行一次性前后路手术，一期后路双开门椎管成形术+前路椎间盘切除、植骨内固定术。结果 术后获得随访，根据JOA评分术后3个月、6个月、12个月进行脊髓功能改善率评定，脊髓功能平均改善率为74.36%、80.42%、82.75%，明显高于术前（P＜0.01）。结论 对于颈椎管狭窄并发颈椎间盘突出的CSM，脊髓前后方受压尤其以前方受压为著者，选择好适应证，采用一期一次性前后路手术，减压更加充分彻底，有利于脊髓功能的快速恢复，从而获得持久、稳定的疗效。
【关键词】 颈椎管狭窄；颈椎间盘突出；减压
颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出引起的脊髓型颈椎病临床上较为常见，两者病理改变，均可使脊髓前后方受压，引起相应的症状和体征。吉林大学中日联谊医院自2002～2007年对颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出的46例采用前后路一期手术，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002～2007年收治并随访颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出的患者122例，其中57例只行后路双开门椎管成形术，19例只行前路椎间盘切除、植骨内固定手术。本组46例行前后路一期手术，为后路双开门椎管成形术和前路椎间盘切除+植骨内固定术。女7例，男39例，年龄45～76岁。患者术后获得3个月、6个月、1年的随访，但人数不定。病变的椎间盘：C3～4 4例、C4～5 6例、C5～6 18例、C6～7 5例、C7～T1 3例、C4～6 3例、C5～7 3例、C4～7 4例。其中10例伴有后纵韧带钙化，8例伴有黄韧带肥厚，发育性椎管狭窄25例，退变性椎管狭窄10例，发育性合并退变者11例。临床表现为四肢乏力，手内在肌萎缩，行走不稳或困难，落脚有踩棉花感，上下肢肌腱反射亢进，肌张力高，病理反射均阳性。
1.2 手术方法 全麻生效后，病人先俯卧位，做后正中切口，后路需扩大的节段为狭窄部位及上下各一节段，需开大3～5个椎板，显露棘突、椎板和关节突关节，确认需扩大的节段后咬除棘突基底部，用微型骨钻将棘突切成两半，再将两侧椎板在距关节突关节内侧2 mm处钻开外板，保留内板使之成浅槽状，用特制骨撬将棘突基底撬开一条缝隙，轻轻推开硬膜外脂肪，向两侧开大椎管，然后将掀起的椎板打孔，再在相邻关节突关节处钻孔，然后行植骨。留橡皮引流条1枚，逐层缝合后纱布覆盖。
将病人轻柔翻转为仰卧位，做颈前横切口，在血管神经鞘与内脏鞘之间向下分离达椎体前方。剥开椎前筋膜用C型臂X线机定位椎间隙，用环锯切除病变椎间盘及上下软骨，达后纵韧带时，再用咬骨钳和刮匙将两个间隙之间的椎体清除。将髂骨块植入同时行前路钢板内固定。
1.3 疗效评定标准 根据JOA评分进行术前、术后3个月、6个月、12个月脊髓功能改善疗效评定，改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%，达到75%以上者疗效为优，50%～74%为良，25%～49%为中，25%以下为差。所有数据应用SPSS软件处理。
2 结果
本组病例平均年龄52.6岁，平均住院时间12.6天，手术时间为（113±42）min。术中出血量为（543±128）ml，术后影像学复查示内固定牢固，植骨愈合好，未见门轴断裂及再关门等情况。术前、术后3个月、6个月、12个月神经功能改善率分别为（8.46±1.73）%、（75.27±19.23）%、（83.27±18.25）%、（84.51±20.23）%。术后6个月随访优36例、良17例、中2例，优良率为96.4%，术后1年以上随访38例，随访平均为15.2个月，平均改善率92.15%，未见症状无改善或恶化情况。
3 讨论
3.1 术式和疗效 本研究结果显示一次性前后路联合手术在治疗颈椎管狭窄并发椎间盘突出促进神经功能恢复方面，速度快、质量优、疗效持久稳定，较以往单纯后路减压或单纯前路椎间盘切除均有更好的效果，也比先行后路椎板减压，术后几周后再行前路椎间盘切除植骨内固定术减少住院时间和费用，同时也大大减轻了患者痛苦。单纯前路或后路减压都不能够彻底解除对脊髓的压迫，只有一期前后路手术才能够实现脊髓充分减压从而获得持久稳定的疗效。
也有学者主张分期手术，先行前路或后路手术，观察情况，如果症状恢复不好或加重再进行二次手术，这样脊髓减压不充分，长期受压可能发生不可逆性损害［1］，使患者失去最佳治疗机会，所以我们要一次性进行前后路手术。
也有学者主张行后路减压［2］。他们认为后路减压远期效果较好，而且研究结果显示颈椎间盘突出与腰椎间盘突出一样，也存在间盘自然退缩现象。对于颈间盘突出伴有椎管狭窄的病人，椎板成形术可获得满意结果，而不需做前路颈间盘切除融合。但这样存在恢复速度慢，个别病例恶化的问题。Seichi等［3］随访这样的患者10年发现术后2年JOA评分才达到最高，有5例出现远期疗效恶化。
3.2 一期前后路手术的适应证 该手术的适应证是发育性或退变性颈椎管狭窄伴多个或个别颈间盘突出，尤其是中央型颈向盘突出从后路不能彻底切除的，能够一次性完成颈椎管前后减压，同时解除了前后方的双重压迫。但是这个手术创伤较大，要严格掌握好适应证，充分做好术前准备。对于老年患者，全身状态不佳，伴有心肺功能不良者，不宜行此手术。
这种手术不仅仅是前后路手术的简单相加，而具有它的理论依据［4，5］。先行后路颈椎管减压术，使颈髓后方空间增大，颈髓向后方漂移，然后再行前路减压，增大了前路手术的安全性。有文献报道，椎管狭窄椎管前后径≤12 mm，而颈后路椎管减压术后椎管向后方扩大了3～7 mm，平均是4.2 mm，脊髓向后方漂移了2.8 mm。
一次性前后路手术前路必须植骨内固定，以增强颈椎的稳定性。虽然未见该手术方式与颈椎稳定性相关研究，但术中行植骨内固定，术后硬塑颈领保护，可以避免发生颈椎不稳定情况。
【参考文献】
1 蔡钦林，黄云钟，杨文，等.慢性压迫性颈脊髓病超微病理变化的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1996，6（6）：254-256.
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3 Seichi A，Takeshita K，Ohishi I，et al.Long-term result of double-door laminoplasty for cervical stenotic myelopathy.Spine，2001，26(5):479-487.
4 Shoda E，Sumi M，Kataoka O，et al.Developmental and dynamic canal stenosis as radiologic factors affecting surgical results of anterior cervical fusion for myelopathy.Spine，1999，24(14):1421-1424.
5 Aita I，Hayashi K，Wadano Y，et al.Posterior movement and enlargement of the spinal cord after cervical laminoplasty.J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(1):33-37.
作者单位：130031 吉林长春，吉林大学中日联谊医院(△研究生)