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【摘要】 目的 探讨复杂胫骨平台骨折手术治疗的临床效果。方法 回顾手术治疗复杂胫骨平台骨折64例的临床资料。患者均采用切开复位，恰当的钢板内固定，自体松质骨植骨。结果 64例患者均获得随访，平均随访时间约为10个月，采用Rasmussen临床和放射评分方法，优良率分别为 82.8%、81.3%。结论 恰当的内固定是治疗胫骨平台骨折的有效方法，保护关节附属结构，自体松质骨移植对提高疗效有明显影响。
【关键词】 复杂胫骨平台骨折 骨科手术方法 骨折内固定 骨移植
胫骨平台骨折常伴有内外侧半月板前后交叉韧带及侧副韧带损伤，治疗方法显然多种多样，但是治疗标准却只有一个解剖复位、功能恢复。解剖复位需要良好的固定维持，功能恢复需要良好的固定保障及完整的关节附属结构，恰当的内固定方法既是解剖复位的要求，也是早期活动功能恢复的基础，笔者所在医院自1997年4月～2005年3月共收治复杂胫骨平台骨折采用手术治疗获得随访5～13个月，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共64例，男40例，女24例，年龄23～54岁，平均38.7岁。致伤原因：交通伤37例，重物砸伤17例，坠落伤10例，其中合并前交叉韧带损伤11例，占17.2%，后交叉韧带损伤8例，占12.5%，伴半月板损伤12例，占18.8%，开放性骨折4例，占6.3%，多发骨折3例，占4.7%。根据Schatzker［1］分型标准，其中Ⅱ型11例，Ⅲ型19例，Ⅳ型20例，Ⅴ8例，Ⅵ型6例。
1.2 诊断 详细系统的病史及体检，以及膝关节正侧斜位X线片、膝关节CT片，必要时行MRI，详细了解关节内部损伤。
1.3 治疗方法 本组病例全部采用手术治疗，根据骨折及膝关节前外侧入路22例，前内侧入路20例，正中入路17例，前外侧入路加内侧入路4例，前内侧入路加外侧入路1例，因胫骨前软组织较少，不行皮下游离，而行骨膜下游离，游离切断半月板胫骨韧带向上翻起半月板，至半月板下进入显露骨折面直视下复位，选用恰当的支持钢板固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折一般在外侧放置“L”形支持钢板或者高尔夫球棒形钢板，Ⅳ型在内侧放置“T”型钢板，Ⅴ型在外侧、内侧分别放置“L”形、“T”形双钢板，Ⅵ型如干骺端骨折不稳定，宜放置双钢板，如稳定，可在外侧单用解剖支持钢板，术中如半月板破碎严重，无法修补则切除塌陷骨折于平台处纵形劈开，用骨膜剥离子或骨刀将塌陷的平台撬起复位，使关节面平滑，骨缺损处植入自体松质骨，植骨充分压实，关节腔内置负压引流，关闭关节腔，分层缝合。
1.4 临床疗效判定标准 采用Rasmussen［2］临床和放射评分，评分方法见表1、表2。64例胫骨平台骨折疗效见表3。表1 Rasmussen临床评分表2 Rasmussen放射评分表3 64例胫骨平台骨折的疗效注：本组病例临床评分优良率为82.8%，放射评分优良率为81.3%
2 结果
64例患者均获随访，随访时间为5～13（9.63±2.54）个月，随访发现所有患者均骨性愈合，术后临床功能和复位满意率（即优良率）分别为82.8%和81.3%，11例术后效果不佳中，4例患者合并严重的骨质疏松，关节面塌陷超过5 mm。近期并发症：术后3例患者发生浅表感染，经及时冲洗，加强抗感染后痊愈，2例发生腘筋膜室综合征，经切开减压，伤口愈合，远期并发症11例患者发生创伤性骨性关节炎，其中2例膝关节不稳。
3 讨论
3.1 手术时机 现有学者认为早期手术有利于骨折复位，特别是关节面的整复，有利于后期功能的恢复。对于开放性骨折的确需急诊手术，但是胫骨平台骨折治疗困难的核心问题是：（1）严重软组织损伤导致内固定术后切口并发症；（2）胫骨平台的解剖复位。只有两个核心都明确兼顾，才能取得良好的手术治疗效果［3］。襄樊市康达医院一般于伤后1周行手术，伤口Ⅰ期愈合率为96.15%，因受伤部软组织于伤后3～5天是水肿高峰期，伤口皮肤张力大，强行缝合加重局部缺血，致皮瓣缺血坏死及腘筋膜室综合征，如果时间过长，超过2周，对骨折的复位以及关节功能的恢复都带来一定的影响，因此手术选择于1周后行手术较好。
3.2 骨折分型与内固定材料的选择 胫骨平台骨折是较常见的关节骨折，SchatzkerⅢ～Ⅵ型骨折，骨折移位明显，关节面破坏严重，常合并较重软组织损伤，半月板、交叉韧带、侧副韧带的损伤是复杂的胫骨平台骨折。牵引、外固定、单纯关节镜下手术，难以达到关节面复位和受损韧带修复，易形成较严重的创伤性关节炎、关节不稳定等并发症，需行开放性手术治疗，根据不同的分型采用不同的固定方式，切开复位可达到精确的关节面复位，精确的塑形T、L型支持钢板及髁解剖钢板具有良好的支持和固定作用，可以早期行膝关节功能练习，减少并发症发生。精确关节面复位和坚强内固定是关节软骨再生的前提，解剖复位、植骨、T、L型钢板内固定基本满足了胫骨平台骨折复位满意的三要素。
3.3 术中膝关节周围软组织保护及半月板韧带修复 避免于胫骨前内侧广泛剥离骨膜，可有效降低手术感染率及减少血供破坏，为减少皮瓣坏死，术中将皮瓣下组织一起翻开，术中探查关节腔内半月板及交叉韧带。
3.4 植骨方式 本组病例采用的手术方法是先复位，用骨剥和骨刀撬起复位，使关节面平整，再植入自体髂骨，植骨充分压实，再行钢板固定，同时于“C”臂监控关节面，行相应调整，由于胫骨平台在创伤骨折中，胫骨平台骨折往往是关节面塌陷，胫骨上端向周围膨胀，松质骨网状间隙消失，骨折块，移位皮质呈碎碗状，在这个过程中既要保证关节面不再塌陷，又要恢复胫骨上端横径正常，这就是一个三维复位、三维固定的过程。
3.5 牢固的内固定为术后早期功能锻炼提供了可靠的保障 Schatzker等［4］认为胫骨平台骨折制动超过4周以上，膝关节僵硬明显增多，本组术后3周开始功能活动，随访结果表明效果满意，优良率90%。
【参考文献】
1 Schatzker J，Tife M.Therationafe of operative fracture care.Bertin:Springer Vertag，1987，279-294.
2 Rasmussen PS.Tibial condyiar fractures:imoairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone joint Surg （Am），1973，55:1331-1350.
3 Bauze AJ，Costi JJ，Staviou P，et al.Cenent penetration and stitliness of the cement.Bone composite in the proximal tibia in a porcine model.J Orthop Surg （Hong Kong），2004，12:194-198.
4 Schatzker J，MeBroom R，Bruce D.The tibial plateau tiacture the Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop，1979，138:94-104.
（编辑：杨 熠）
作者单位：441003 湖北襄樊，襄樊市康达医院外三科