Literature
首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2007年第4卷第4期

腹腔镜胆囊切除术后并发症的预防(附587例报告)王曦,马志刚

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除手术(LC)后并发症的预防和处理。方法对587例LC进行回顾分析,总结并发症的原因、有效的预防方法及处理措施。结果582例顺利完成LC,无并发症者于术后4~6天痊愈出院。术后并发胆漏3例,通过ERCP明确为小的胆汁漏,均自动闭合。...

点击显示 收起

【摘要】     目的 探讨腹腔镜胆囊切除手术(LC)后并发症的预防和处理。方法 对587例LC进行回顾分析,总结并发症的原因、有效的预防方法及处理措施。结果 582例顺利完成LC,无并发症者于术后4~6天痊愈出院。术后并发胆漏3例,通过ERCP明确为小的胆汁漏,均自动闭合;出血1例,开腹探查,给予结扎后,恢复顺利痊愈;戳孔疝1例,给予手术治疗,术后痊愈出院。结论 严格掌握手术适应证,术中操作细心耐心,必要时果断进行中转开腹手术可有效避免LC术后并发症的发生。

【关键词】  腹腔镜 胆囊切除术 并发症

   1987年Mouret医生完成了世界首例腹腔镜胆囊切除手术(laparoscopic cholecystectomy,LC),随后LC引起了普通外科学界的广泛关注[1]。在LC开展初期其并发症明显高于常规开腹手术,但随着手术量的增加,通过不断总结经验教训,LC日趋成熟。中国医科大学附属第一医院开展微创外科手术已有十余年的时间,现LC已能够取得满意的疗效,并极大地降低了术后并发症的发生率。现将2006年1月~2007年开展的587例LC资料总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组587例,男248例,女339例,年龄19~75岁。其中512例为结石性慢性胆囊炎;48例为胆囊息肉样病变;27例为胆囊结石并急性胆囊炎。术前常规超声检查排除胆总管结石或占位。

    1.2 方法 该组患者均于术前8 h禁食水,留置胃肠减压管,采用气管插管静脉复合麻醉,体位取头高脚低、右高左低位,常规采用脐下戳孔为观察孔置入腹腔镜,维持气腹压力12~14 mmHg,在腹腔镜监视下上腹部常规做另外三个戳孔入腹。胆囊三角采用钝性分离法,自胆囊壶腹部向近端分离,切开其周围浆膜,分离钳沿胆囊管和胆囊动脉平行方向细致分离,暴露胆囊三角内的结构。胆囊管过短时应紧靠壶腹部处理。如存在颈部结石嵌顿,应先将结石挤入胆囊内,再处理胆囊管。操作按常规LC方法[2]。

    2 结果

    587例患者中,582例顺利完成LC,恢复顺利,无并发症者于术后4~6天痊愈出院。中转开腹手术5例,其中4例因胆囊与腹腔脏器粘连严重无法安全分离而中转开腹,1例因胆囊管结石嵌顿无法充分显露出足够上钛夹空间而中转开腹手术,术后10~16天痊愈出院。术后并发症5例,其中胆瘘3例,通过ERCP明确瘘的部位后,为小的胆汁瘘,因有腹腔引流,均自动闭合;出血1例,开腹探查证实为胆囊动脉断端之钛夹角度夹偏,导致血管断端间断出血,给予结扎后,恢复顺利并痊愈;戳孔疝1例,患者LC术后3个月,上腹部原主操作孔处出现戳孔疝,给予手术治疗,术后恢复顺利,痊愈出院。

    3 讨论

    LC具有出血少、创伤小、恢复快、对机体干扰小、下床活动早等特点,因此在胆囊良性病变中得到广泛应用,但同时它也会产生一定的并发症,而且有些后果严重。因此,如何有效避免并发症的发生就成为LC获得满意疗效的首要任务。本组病例中术后并发症的发生率较低,这与术前严格把握适应证,术中规范细致操作以及必要时选择中转开腹是分不开的。我们工作中总结的常见并发症及预防方法如下。

    3.1 胆漏[3] 常见胆漏为胆囊管残端漏,它的常见原因有术中胆管损伤未及时发现;结扎不牢固,结扎线滑脱或胆囊管钛夹的滑脱;电凝剥离胆囊时烧灼过度,造成胆囊床小胆管的渗漏等。因此,为有效避免胆瘘的发生,在术中首先要对胆囊床可疑部位急性电凝处理,将已破坏的毛细胆管电凝结;钛夹钳闭胆囊管必须牢固可靠;术中若发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断,并留置腹腔引流。

    3.2 出血 LC术后出血多为胆囊动脉钛夹滑脱、电凝坏死组织脱落、凝血功能障碍等引起。如出现出血情况,特别是有休克征象者,应积极补充血容量,并立即开腹探查,避免出现严重后果。

    3.3 戳孔疝 常见于肥胖妇女,腹肌不发达,套管针刺破筋膜后易形成薄弱区;一些术后慢性腹内压增高的因素。为防止戳孔疝在术中应注意:对于大的穿刺孔,缝合时一定要缝合腹膜层和筋膜层;高危患者尽量使用直径5 mm的套管针;术后积极处理引起腹压增高的因素。

    3.4 戳伤 戳伤是在形成气腹或套管针刺入腹腔所造成的损伤,它有可能使腹腔内脏器损伤出血并形成血肿。因此,在操作中要注意一定要等到气腹满意后再从戳口植入器械,不要硬性顶入,要边旋转边推入套管针,入腹时有落空感,取出圆锥会漏气是进入腹腔的标志。当怀疑有腹腔脏器损伤时,不应急于进行胆囊手术,必要时要进行开腹探查。

    3.5 残余结石 残余结石的形成常因为术前检查不充分,忽略了患者原本合并胆总管结石的情况或术中牵拉胆囊时小结石滑入胆总管造成医源性胆总管结石。因此,在LC术前要进行全面的术前检查,除B超外,必要时可进行CT、ERCP等检查。术中操作禁挤压过猛,以防把细小或碎裂的结石挤入胆管。

    除上述并发症外,还有一些如皮下气肿、急性胰腺炎、下肢静脉血栓形成等均需根据具体情况积极处理。

    通过总结工作中的经验及国内外的相关报道,笔者认为有效降低LC术后并发症的发生就要着重从以下几方面入手:(1)对医务人员进行严格正规的培训,充分了解微创外科手术中的一些基本原则;(2)术者必须对胆道系统解剖关系及可能的变异有清楚的了解;(3)严格掌握手术适应证,不要盲目追求手术术式;(4)术中操作要严格遵守原则,做到细心耐心;(5)必要时果断进行中转开腹手术。

【参考文献】
  1 Soper NJ,Stockmann PT,Dunnegan DL,et al.Laparoscopic cholecystectomy.The new gold standard.J Arch Surg,1992,127(8):917-921.

2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1994,116.

3 Kimura T,Suzuki K,Umebara Y,et al.Features and management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy.Hepatobiliary Pancreat Surg,2005,12(1):61-64.

(编辑:杨 熠)


作者单位:1 110034 辽宁沈阳,武警辽宁省总队医院外一科  2 110001 辽宁沈阳,中国医科大学普外二科

作者: 王曦马志刚 2008-6-13
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具