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【摘要】 目的 探讨外伤性十二指肠破裂的病因、诊断及治疗方法。方法 对8例外伤性十二指肠破裂患者的诊断、治疗以及治疗结果进行分析。结果 治愈7例，死亡1例。并发症术后发生十二指肠瘘3例，腹腔感染2例，均经有效治疗后痊愈。结论 外伤性十二指肠破裂术前诊断较困难，应根据术中具体损伤情况采取相应手术方式，同时注意复合伤的处理。术后应注意并发症的早期发现、及时处理，提高治愈率。
【关键词】 外伤 十二指肠破裂
十二指肠破裂属于腹内脏器的严重伤，其发生率约占腹部创伤的2.5%～5.0%。由于十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，其创伤的诊断和处理较为困难，且常并发其他脏器损伤，病死率高达10.0%～27.88%［1］。我院近3年收治十二指肠破裂患者8例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男6例，女2例。年龄23～56岁，平均35.2岁。受伤至入院时间1～32 h。损伤原因：撞击伤5例，坠落伤2例，刀刺伤1例。
1.2 临床表现 本组受伤后6例表现为弥漫性腹膜炎，2例表现为局限性腹膜炎体征，表现为剑突下局限性压痛及反跳痛，伴肌紧张。出现腹胀7例。出现呕吐5例，其中2例呕吐血性液。出现失血性休克3例。
1.3 检查 8例均行诊断性腹腔穿刺，4例穿出不凝血性液，2例穿出淡黄色液。8例均行腹部X线检查，6例发现膈下有游离气体，2例发现腰大肌模糊。5例行肝、胆、胰、脾CT检查，示右肾前间隙游离气体和（或）积液，右肾影模糊。
1.4 治疗 本组8例均行手术治疗。损伤部位：十二指肠第1段损伤1例，第2段5例，第3段2例。其中单纯修补术5例；十二指肠憩室化手术2例；损伤肠段切除，十二指肠空肠Roux-Y吻合术1例。
2 结果
治愈7例，死亡1例，死亡率为12.5%。死亡原因：合并左侧膈肌破裂，左侧液气胸，脾破裂，胰腺破裂，下腔静脉破裂，出血不能控制死于失血性休克。并发症术后发生十二指肠瘘3例，腹腔感染2例。3例十二指肠瘘经有效引流及营养支持治疗痊愈。2例腹腔感染经加强抗感染治疗及辅助理疗后痊愈。
3 讨论
3.1 致病因素 十二指肠损伤的主要原因为上腹部穿透伤和腹部钝性损伤。本组中除1例刀刺伤外，余7例均为钝性损伤。钝性损伤引起十二指肠破裂的机制是：（1）胃肠正常蠕动时，约有1/3的时间幽门处于关闭状态，十二指肠空肠曲受屈氏韧带牵拉成锐角，受伤时幽门和十二指肠空肠曲突然被暴力所关闭，导致十二指肠呈闭袢性肠段，外力作用，腔内压力骤增，造成十二指肠破裂，而以无浆膜层的十二指肠第二、三部为最多［2］。（2）腹部钝性损伤时，前腹壁被暴力挤向脊柱，将胰头及十二指肠第二、三部推向脊柱右侧，胰体尾部和十二指肠第一、四部推向脊柱左侧，造成一剪刀力［2］，引起十二指肠挫伤或破裂。（3）腹部受钝性损伤时，肝脏和膈肌上移，十二指肠由于屈氏韧带固定而受牵拉，导致十二指肠撕裂伤［3］。
3.2 诊断 闭合性十二指肠损伤，术前诊断比较困难，特别是腹膜后损伤早期诊断更为困难。有上腹部外伤史，尤其暴力作用的挤压伤，早期无特征表现者，必须留院观察。出现缓慢右上腹、尤其是背部的疼痛，伴明显腹胀，并有呕吐，少数患者腰痛或疼痛向右肩背部、会阴部放射。查体有右上腹压痛并未发现有明显腹膜刺激征象时，应考虑到腹膜后器官的损伤，包括十二指肠腹膜外部分的破裂。应动态观察，反复查体，注意观察腹痛变化。术前相关辅助检查可协助诊断：（1）淀粉酶测定值可以升高，尤其同时合并胰腺损伤的病例，阳性率高达90%。（2）腹腔试验穿刺术在腹部闭合性损伤中有重要意义，腹腔穿刺如回吸出血性或有胆汁的消化道液体，应考虑十二指肠损伤的可能。（3）X线检查，平片示右肾及右膈脚周围有游离气体，右腰大肌及肾脏阴影模糊不清，均提示腹膜后积气，如经胃管注入造影剂或空气，X线片显示造影剂自十二指肠破口溢出或腹膜后积气增多。（4）CT显示十二指肠肠腔缩小或扩张，造影剂中断，右肾前间隙游离气体和（或）积液，右肾影模糊。（5）B超对腹腔及后腹膜积液诊断确切，可观察到十二指肠周围血肿、积气或积液，但对伤后早期病变因漏出或渗出液量有限，帮助不大。
3.3 治疗 Lucos（1977年）将十二指肠损伤分为四级：Ⅰ级，十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级，十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级，十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；Ⅳ级，十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠撕裂伤按其大小可分为：（1）穿孔伤；（2）透壁损伤小于20%周径；（3）透壁损伤占20%～70%周径；（4）透壁损伤大于70%周径。十二指肠破裂的治疗，在于及早进行细致的剖腹探查。十二指肠的解剖部位较深，损伤常源于强大的暴力及冲击力，常并发有其他脏器损伤，因而术前诊断常被合并伤掩盖。所以复合伤患者剖腹探查应严密检查腹腔内各脏器，避免漏诊。多脏器损伤时注意先处理危及生命的脏器损伤，控制出血，然后再进行十二指肠损伤的处理。本组依据诊断的早晚、病情的轻重及损伤的部位和程度采用下述3种术式：（1）裂口不大（1 cm至1/3周径以内），边缘整齐，血运良好，无张力、污染不重并在伤后10 h以内者可行单纯修补术，本组有5例行此术式，其中术后出现十二指肠瘘2例，腹腔感染1例。（2）缺损较大，裂伤的边缘组织有严重挫伤和水肿，病情危重或损伤处有感染或脓肿形成以及腹腔污染较重者行修补术加十二指肠憩室化术。即修补十二指肠的破口或置管造口减压，切除胃窦作BⅡ式胃空肠吻合术。本组有2例行此术式，其中术后出现十二指肠瘘1例，腹腔感染1例。（3）严重损伤不宜缝合修补者，行损伤肠段切除，十二指肠空肠Roux-Y吻合术。本组1例进行此术式。外伤性十二指肠破裂术后并发症发生率高，主要为肠漏及腹腔感染。肠漏患者应通畅引流，注意营养支持及电解质平衡的维持；腹腔感染的患者加强抗感染治疗辅以营养支持，并可配合理疗，均可达到治愈。
【参考文献】
1 杨维良.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗.中国胃肠外科杂志，1999，11：2.
2 Bent RI.Missile injuries of the abdomen in Zimbabwe Rhodesia.Br J Surg，1980，67:305-310.
3 陈孝平，吴在德.十二指肠损伤.实用外科杂志，1983，3：43-45.
（编辑：陆 华）
作者单位：710077 陕西西安，西安医学院附属医院