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【摘要】 目的 探讨带旋髂深血管蒂髂骨膜瓣移植并空心加压螺钉治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。方法 对49例老年人股骨颈骨折均采用带旋髂深血管蒂髂骨膜瓣移植并空心加压螺钉治疗。结果 本组病例均获得随访，随访时间30～55个月，平均41个月。骨折临床愈合44例，愈合时间均在6～13个月内，愈合率为89.8%；股骨头坏死2例，坏死率为4.3%；加压空心螺纹钉松动，骨折端移位、不愈合3例，不愈合率为6.1%。髋关节功能评定采用Harris评分法评定：优27例，良15例，可2例，差5例，优良率85.7%。结论 带旋髂深血管蒂髂骨膜骨瓣移植并空心加压螺钉治疗老年股骨颈骨折创伤小、固定牢靠；重建股骨头的血液供应，骨折愈合快，并且有利于髋关节早期功能锻炼，防止久卧床而致的并发症，促进髋关节功能的恢复。
【关键词】 老年人 股骨颈骨折 旋髂深血管 骨膜骨瓣 骨折固定术
股骨颈骨折多发生于老年人，随着人口老龄化，其发病率逐年增高，以往常采用牵引疗法，因卧床时间长，常并发褥疮、坠积性肺炎和泌尿系感染等并发症。目前大多数学者主张对此类患者以手术治疗为主［1］。1999～2005年我院采用带旋髂深血管蒂髂骨膜瓣移植并空心加压螺钉治疗青壮年股骨颈骨折49例，效果满意。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 49例均为1999～2005年湘潭市第一人民医院骨科收治的患者，男30例，女19例；年龄55～78岁，平均60.5岁。左侧31例，右侧18例。摔伤32例，坠落伤3例，交通伤14例。按骨折部位头下型13例，头颈型19例，颈中型17例。按Garden分型［2］：Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例。伴有颅脑损伤3例，其他部位骨折7例；合并心血管疾病11例，合并呼吸系统疾病5例，合并糖尿病3例，同时患有两种或两种以上内科疾病者6例。伤后至就诊时间1 h～7天，平均17.5 h。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 首先处理危及生命的合并伤，完善各项实验室检查，控制基础病，并积极预防并发症（褥疮、坠积性肺炎、下尿路感染、下肢静脉栓塞等）。对患者进行全面检查，针对合并症给予及时的治疗，使身体状态尽快达到耐受手术和术后康复要求。经术前评估，能耐受麻醉及手术创伤时则尽快安排手术。
1.2.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下，患者仰卧位，患侧臀下垫枕抬高，作改良Smith-Petersen切口。（1）切取骨膜骨瓣：切口上1/2沿髂嵴前缘、髂前上棘、腹股沟韧带至接近股动脉搏动处，切口下半部沿股动脉向远侧延伸。先在腹股沟韧带与股动脉交界处切断腹股沟韧带，于其深层寻找旋髂深动、静脉血管束。沿上半部切口方向切开腹外斜肌腱膜，分离附着于腹股沟韧带上缘的腹内斜肌和腹横筋膜，自血管束始发处循行向外上缘分离，结扎沿途分支直至髂前上支内侧，一般血管蒂长约5～7 cm。在髂前上棘内下约2.0 cm处找到股外侧皮神经，其走行多与旋髂深血管束交叉，注意勿损伤。在距髂前上棘后方6 cm处，分出3～5支穿支进入髂骨。以此血管束为蒂设计取骨范围，一般切取4.0 cm×2.5 cm×1.5 cm髂骨瓣，同时髂骨内板带上比骨瓣大1 cm的骨膜，形成骨膜骨瓣，盐水纱布包扎备用。（2）骨折内固定：充分牵开阔筋膜张肌与缝匠肌，显露股直肌在髂前下棘起点，将其切断向下翻转，显露关节囊。“T”字形切开关节囊，显露股骨颈骨折端。直视下复位，复位满意后维持患肢外展15°，内旋10°～15°，X线机监视下打导针：于股骨大粗隆下1.5 cm和2.5 cm处，通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向各钻入一枚导针，直达股骨头软骨下0.5 cm处，顺导针旋入长度适合的加压空心螺钉2枚。（3）骨膜骨瓣植入:将备用之骨瓣通过髂腰肌深面引入嵌入骨槽内，骨槽周围骨质制成粗糙面，并将骨膜覆盖于骨质粗糙面。缝合部分关节囊，置引流管逐层缝合切口。
1.2.3 术后处理 术后患肢置外展15°中立位，“丁”字鞋外固定，第2天即在床上行股四头肌等长运动功能锻炼。3个月后可行不负重髋关节功能锻炼。6个月后视骨折愈合情况扶双拐不负重行走。定期复查Ｘ线片，骨性愈合前，不盘腿，不侧卧。
2 结果
本组47例均获得随访，随访时间30～55个月，平均41个月。骨折临床愈合44例，愈合时间均在6～13个月内，愈合率为89.8%；股骨头坏死2例，坏死率为4.3%，均为GardenⅣ型；加压空心螺钉松动，骨折端移位、不愈合3例，GardenⅢ型1例，GardenⅣ型2例，不愈合率为4.3%。后二者均改为全髋关节置换术。髋关节功能评定采用Harris评分法评定：优27例，良15例，可2例，差5例，优良率85.7%。
3 讨论
股骨颈骨折是老年人常见病，若处理不当易并发骨折不愈合和股骨头缺血性坏死，发生率分别为15%和20%～30%［3］。老年人股骨颈骨折治疗的目的是减少并发症，降低病死率，提高康复水平和老年生活质量［4］。但如何提高股骨颈骨折的愈合率，降低股骨头缺血性坏死率，仍是目前骨科界面临的一大难题［5］。一般认为股骨颈骨折的治疗效果与下列因素有密切关系：（1）损伤的程度、如移位的程度、粉碎的程度及血运破坏的程度；（2）复位正确与否；（3）固定正确与否。结合老年人生理状况，创伤小、复位满意、固定可靠、重建股骨头的血液供应无疑是治疗老年股骨颈骨折理想的治疗方法。
股骨颈骨折后，关节囊和髂股韧带失去其内轴的完整性，紧张度消失，使下肢处于外旋位，与肢体纵轴平行的肌群收缩，使两骨折端间产生剪切应力。因而用于股骨颈骨折的内固定器材要求抗旋转、抗剪力、抗弯力好，允许轴向压力［6］，同时要求操作简单，对股骨颈骨质损伤小。空心加压螺钉可有效对抗压、弯、剪切力，维持坚强的固定，当螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢挤压，达到一个嵌插稳定的位置，使骨折两断面接触面积大，骨折愈合时间缩短。空心加压螺钉的中空设计，有降低骨内压作用，改善局部血液循环，促进骨折愈合，降低股骨头缺血性坏死的发生率。
而旋髂深动脉具有管径粗、主干长、行程恒定及血供范围大等优点。Taylor等首先报道了带旋髂深血管的皮骨瓣移植术，旋髂深血管其特点是解剖恒定、易于寻找、起始部外径平均2.8 mm，管径较粗、血流量大、营养丰富，且不破坏股骨颈原有的血供。带血管蒂的骨膜骨瓣一方面给股骨颈提供了新的丰富的血供和骨缺损的填充，另一方面为骨折处提供了有成骨作用的骨膜，促进了骨折端的愈合。
对于老年人股骨颈骨折的治疗，尽量使患者拥有自体股骨头［7］。带旋髂深血管蒂髂骨膜瓣移植并空心加压螺钉治疗老年股骨颈骨折创伤小、固定牢靠；重建股骨头的血液供应，骨折愈合快；并且有利于髋关节早期功能锻炼，防止久卧床并发症，促进了髋关节功能的恢复。
【参考文献】
1 周亚，朱太咏，张国梁，等.股骨颈骨折的治疗进展.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）:68.
2 Garden RS.Low-angle fixation in fracture of feromal neck.Bone Joint Surg，1961，43:647-663.
3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1999，658.
4 邵敏.老年股骨颈骨折治疗方法比较.骨与关节损伤杂志，2000，15：304.
5 曾宪林，周忠，方华，等.高龄股骨颈骨折三种治疗方法疗效比较.骨与关节损伤杂志，2002，17：46.
6 刘德忠，丛培彦，姜红江，等.闭合复位加压螺钉内固定股方肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折.中国骨伤，2001，14（12）:709.
7 王兵，田松生.手术治疗老年股骨颈骨折55例.临床骨科杂志，1999，2（1）:63.
作者单位：411101 湖南湘潭，湘潭市第一人民医院骨科