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【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口手术在高龄自发性气胸患者中的应用价值。方法 患侧腋中线第7肋间做1.5 cm长切口置胸腔镜，第4肋间锁骨中线至腋后线之间根据病变部位做长6～10 cm切口，经肋间进胸，使用普通手术器械与胸腔镜手术器械，在镜下和直视下进行探查、分离、止血、缝合等操作。结果 手术时间30～1400 min，平均60 min;小切口长6～10 cm，平均8 cm（最小3 cm）;胸管引流时间24～72 h;术后无并发症。全部病例随访12个月，无复发。结论 胸腔镜辅助小切口使用常规手术器械治疗高龄自发性气胸患者，既能减少一次性医疗器械的使用，也能得到与胸腔镜手术相似小创伤，增加了高龄患者手术治疗自发性气胸的安全性。
【关键词】 电视胸腔镜 小切口 多发肺大疱 肺气肿 切除术
20世纪90年代初，电视胸腔镜开始用于胸内疾病的诊断与治疗［1］。在治疗自发性气胸、肺大疱方面，与传统开胸手术相比较，电视胸腔镜具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院周期短等优点［2］。但在我国，因胸腔内一次性手术器械较为昂贵，特别是对于肺组织需切除范围较多，一次性手术器械使用量较多的患者，昂贵的费用是必须考虑的问题。应用电视胸腔镜辅助下小切口，既能达到与电视胸腔镜相似的治疗效果，又能最大限度地降低医疗费用，对于高龄的自发性气胸、肺大疱患者尤为适用。我院胸外科2002年1月～2006年7月为28例60岁以上自发性气胸患者施行了电视胸腔镜辅助小切口肺大疱切除术。术后无并发症，出院28例，均随访1年，无手术侧气胸的复发。现就其疗效及与电视胸腔镜手术在手术时间、术中出血量、术后胸管留置时间方面进行对照探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中，男21例，女7例。年龄 60～78岁，平均67.4岁。
1.2 自发性气胸发生次数及既往治疗情况 患者自发性气胸属首次发作9例。两次及多次复发气胸19例，既往行抽气治疗6例，行闭式引流的13例，两次发生气胸时间间隔最长25年，最短1周。
1.3 伴随呼吸系统疾病 因多为高龄患者，伴有呼吸道、肺部基础疾病较多。本组中17例伴有不同程度的慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿，轻、中度的支气管哮喘，这些伴随疾病直接影响手术的过程及预后。多属于肺大疱伴有周围肺实质广泛气肿的Ⅱ型肺大疱。
1.4 术前检查、准备 患者常规行胸部CT平扫，发现双侧多发性肺大疱有18例，气胸侧多发肺大疱、肺气肿17例。常规做肺功能测定［3］，有轻、中度通气障碍17例，其中有1例男性患者FEV1/FVC%仅65％，FEV1实际值1.61。做必要的呼吸道术前准备，如辅导患者练习咳嗽，做深呼吸，使用少量的解痉药物，尽可能停用糖皮质激素，防止术后组织愈合和延长漏气［4］。
1.5 手术方式、过程 以胸腔镜手术指征为参考标准［5］，对本组有手术指征患者全部采用电视度胸腔镜辅助小切口手术方式。手术切口选择：采用患侧腋中线第7肋间做1.5 cm长切口置胸腔镜，第4肋间锁骨中线至腋后线之间根据病变部位做长6～10 cm切口，最小切口长仅3 cm。经肋间进胸，使用普通手术器械与胸腔镜手术器械，在镜下和直视下进行探查、分离、止血、缝合等操作。对于肺气肿明显的肺组织，对切缘加强结扎，避免术后气胸复发［6］。对肺气肿明显区进行结扎，减少无气体交换功能区，相当于部分肺减容，有利于患者术后肺功能的改善［7］。切除肺大疱后，常规以安尔典棉球作第5肋以上整个壁层胸膜的固定术［4］，有助于高龄患者术后减少肺漏气。结果:手术时间30～140 min，平均60 min;小切口长6～10 cm，平均8 cm。
1.6 术后处理 （1）高龄患者术后一般多有肺通气功能一时性的降低，使用支气管扩张药物可以明显改善。根据患者术前肺功能、伴随的肺部疾病的轻重程度，予博利康尼、舒弗美、喘定等处理，甚至短期使用地塞米松静滴，避免出现气管痉挛引发术后呼吸功能衰竭。（2）常规以爱全乐作氧启动雾化吸入，配合祛痰药的使用，保持气道通畅。高龄患者保持气道通畅，可以有效地避免术后肺部感染。（3）根据胸引流量变化，尽早拔除胸引管。高龄患者疼痛耐受性较差，常因疼痛不能有效的咳嗽咳痰促进肺尽快地复张、促进痰液排出。同时术后可使用镇痛泵、强痛定、度冷丁等进行有效镇痛，避免疼痛影响术后恢复［8］。
2 结果
2.1 采用电视胸腔镜辅助下小切口（小切口组）和电视胸腔镜手术（胸腔镜组） 采用χ2检验及Fisher精确概率法对两组手术时间、术中出血量、术后胸管留置时间进行成组资料。结果比较小切口组与胸腔镜组手术时间分别为（63.0±6.3）min、（61.7±6.0）min，差异有统计学意义（P<0.05）;术中出血量分别为（46.7±6.6）ml、（37.5±6.2）ml，差异有统计学意义（P<0.05）;术后胸管留置时间分别为（2.4±0.7）天、（2.0±0.6）天，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后X线胸片复查肺复张良好，无手术并发症。胸腔镜组1例气胸术后1个月复发，小切口组无复发，两组复发率差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 分析 在术中出血量、手术时间方面两组有统计学差异，考虑主要是小切口组的手术切口较长引起，这也是胸腔镜组手术创伤小的主要原因［9］。在胸腔内手术操作方面两组无明显的差别，甚至因切口较大，小切口组更为便利。胸管留置时间小切口组都为高龄患者，且多伴有肺其他疾病，术后肺完全复张时间较长，导致引流管留置时间长。
3 讨论
对于高龄自发性气胸、肺大疱患者，在内科保守治疗无效的情况下，选择手术治疗是唯一有效的方法，但高龄患者常伴有呼吸道、肺的基础疾病，甚至还有其他系统的疾病，因此手术风险较一般患者大。采用胸腔镜手术可以有效地减少手术创伤，降低手术风险［10］。但因需应用一次性腔内手术器械，费用较昂贵。特别是高龄患者，肺大疱的形成多由于肺基础疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、轻、中度的支气管哮喘等引发，多为多发性肺大疱，需切除范围大，费用更为昂贵。采用胸腔镜辅助小切口，使用常规手术器械治疗自发性气胸、肺大疱，采用结扎、缝扎等方法，避免了一次性医疗器械的使用，有效降低了医疗费用［11］。经与电视胸腔镜组对照，虽然在手术时间、术中出血量、术后胸管留置时间方面有统计学的差异，但仍在较低的、可接受的范围，远低于常规开胸手术。并且两者疗效、复发率无明显差异。因此胸腔镜辅助小切口治疗高龄自发性气胸、肺大疱患者具有创伤小，手术安全性高，费用低廉等优点，有很大的临床应用价值，也可以推广应用于其他年龄段复发、自发性气胸患者。
【参考文献】
1 Gamliel Z，Krasna MJ.The role of video-assisted thoracic surgery in esophageal disease.Chest Surg Clin N AM，1998，8:853-857.
2 王俊，刘桐林，刑满秀，等.332例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析.中华医学杂志，1999，79：589-591.
3 穆魁津，林友华.肺功能测定原理与临床应用.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992，1.
4 顾恺时.胸心外科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，1993，508-544，757-766.
5 Liu HP.Thoracoscopic surgery for spontaneous peumothorax.World J Surg，1999，23（11）:1133-1136.
6 Sakamoto K，Kasem，Mo M，et al.Regrowth of bulla around the stape-line is one of thecauses of postoperative recurrence in thoacoscopic surgurgery for spontaneous peumothorax.Kyobu Geka，1999，52（11）:939-942.
7 Costello P，Petrucco M.Chest radiographic findings following video-assisted thoracoscopic lung volume reduction surgery for emphysema.Australas Radiol，1999，432（1）:7-11.
8 Shields TW.General Thoracic Surgery，5th ed.Lippincott Willianms & Wikins，2000.
9 Landreneau RJ，De Giacomo T，Mack MJ，et al.Therapeutic video-assisted thoracoscopic surgical resection of colorectal pulmonary metastase.Eur J Cardiothorac Surg，2000，18（6）:671-677.
10 吴松昌，周允中，陈文虎，等.胸腔镜手术临床应用.全国第二届胸腔镜外科学术研讨会论文摘要，1995，7.
11 Schroeyes P，Farthat F，Van Praet F，et al.Vido-assisted Port-Access combined mitral valve and CABG surgery.J Heart Valve Dis，2000，9（6）:783-785.
作者单位：200080 上海，上海市杨浦区中心医院