点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中选择性胆管造影的应用价值及适应证。方法 我院2004年1月～2007年1月497例LC患者中选择82例行术中胆管造影（intraoperative cholangiography，IOC），根据造影结果指导LC术中操作，调整手术方案。结果 在所有82例手术前或术中有胆总管探查指征的患者行LC时，经IOC，共有24例患者有阳性发现，其中有8例患者中转开腹手术。结论 腹腔镜胆囊切除术中选择性胆管造影对发现胆总管结石、减少胆总管阴性探查、预防术中胆管损伤、扩大LC的手术适应证具有很好的应用价值。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 术中胆管造影
腹腔镜胆囊切除术是普外科微创手术领域中应用最广泛的手术，已成为胆囊结石患者的首选术式，但如何避免胆总管结石残留、胆管损伤及胆总管阴性探查是我们面临的重要问题。我院自2004年1月～2007年1月共完成497例LC，其中对82例手术前或术中有胆总管探查指征的患者行术中经胆囊管胆管造影，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2007年1月余姚市人民医院外二科共进行了497例LC，其中对82例手术前或术中有胆总管探查指征的患者行术中经胆囊管插管的胆管造影。82例患者中，男33例，女49例，年龄23～84岁，平均55.4岁。其中术前有黄疸病史5例，胰腺炎病史10例，胆红素升高24例，B超示胆总管扩张34例，胆总管可疑结石5例；术中辨认胆管困难4例。
1.2 行IOC的选择标准 （1）有胆管相对探查指征而术前影像学检查无胆总管结石的确切证据者：术前有黄疸病史、胆管炎史或胆源性胰腺炎发作史；血直接胆红素或转氨酶升高；B超示胆总管直径＞0.8 cm或胆总管可疑结石；（2）术中胆管系统分辨不清或怀疑胆管损伤者；胆囊多发细小结石。
1.3 造影方法 全麻成功后，四孔法LC，术中先解剖Calot三角，显露胆囊管，在胆囊管近端用一钛夹夹闭，其远端剪一侧孔，经右锁骨中线肋缘下的5 mm孔，将适当口径的输尿管导管插入胆囊管，用造影钳将输尿管导管与胆囊管固定，给予38％泛影葡胺进行实时造影。术中采用可移动式C型臂透视X线机动态观察（能摄片保存）。
2 结果
82例腹腔镜胆囊切除术中行胆管造影的患者中，1例因胆囊管插管困难致造影失败，余81例均造影成功。所有患者均未发生造影相关的并发症。其中发现17例胆总管下端结石：11例经取石网取石成功；3例中转开腹；2例于术后行经口内镜Oddi括约肌切开取石（EST）；1例造影失败，经中转开腹发现胆总管下段结石。发现3例胆总管下端狭窄，经EST解除狭窄。另有4例因术中发现Calot三角粘连明显、解剖不清，行IOC发现胆总管损伤1例，Mirizzi综合征1例，均中转开腹手术。
3 讨论
3.1 IOC适应证问题 虽然腹腔镜胆囊切除术中胆管造影术是一项简便、安全的操作技术，笔者认为，LC时应选择性行IOC，其指征为：（1）有黄疸、胆管炎、胆源性胰腺炎史；（2）血直接胆红素、转氨酶升高；（3）术前B超提示胆总管直径＞0.8 cm或胆总管可疑结石；（4）胆囊多发细小结石尤其是胆囊管较粗者；（5）术中胆囊三角解剖分辨不清，疑有胆管变异或损伤。
3.2 选择性IOC对发现和排除胆总管结石及减少胆总管阴性探查的应用价值 常规IOC有助于发现和排除胆总管结石［1］。但常规IOC检查发现胆总管结石的阳性率相对较低，Hawasli［2］及Cuschieri［3］报道仅为3％～4％。因此有学者认为常规IOC发现这些结石的临床意义不大，选择性IOC同样可以有效防止胆总管结石残留［4］。还有学者提出LC术中常规行腹腔镜超声，再选择性加行IOC可降低胆管残余结石的发生率［5］。本组的资料显示，82例手术前或术中有胆总管探查指征的患者中，经IOC后证实只有24例有阳性发现（24/82，29.3％），其中只有8例需要中转开腹手术（8/82，9.8％），其余16例或继续行LC，或手术中应用取石网取石，或术后行EST。大部分（74/82，90.2％）被认为需要开腹手术的患者能够免于开腹手术之苦。
3.3 选择性IOC对预防和发现术中胆管损伤、指导LC术中操作的价值 胆管损伤是LC中常见严重的并发症，其发生率约为0.5％，多为手术者经验不足引起［6］，其中相当一部分患者存在胆囊萎缩、胆囊三角炎症后充血、粘连致密等病理因素。本组有1例经IOC发现胆总管损伤，中转开腹手术处理后痊愈出院，避免严重后果的发生，另3例也通过IOC才得以明确胆囊管、肝管、胆总管三者关系。
总之，选择性IOC在LC手术中是必要的，对有指征的患者针对性更强、意义更大、效率更高，可以避免胆总管结石的残留，减少胆总管阴性探查、预防和发现术中胆管损伤，扩大LC的手术适应证。
【参考文献】
1 蔡秀军，王先法，洪德飞，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值.中华外科杂志，1999，37（7）:427-428.
2 Hawasli A.Does routine cystic duct cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy prevent common bile duct injury? Surg Laparose Endosc，1993，3:290.
3 Cuschieri A，Shimi.Intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy:routine vs selective policy.Surg Endosc，1994，8:302.
4 李根从，李宏，鲍生甫.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）:45-47.
5 Biffl WL，Moore EE，Offner PJ，et al.Routine intraoperative laparoscopic ultrasonography with selective cholangiography reduces bile duct complications during laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surg，2001，193:272-280.
6 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，1340-1341.
作者单位：315400 浙江余姚，余姚市人民医院外一科