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【摘要】 目的 分析胸外伤的临床诊疗方法。方法 回顾性分析1999年4月～2006年4月收治的230例胸外伤患者临床资料，闭合性胸外伤177例，开放性胸外伤53例；其中合并肋骨骨折178例，合并血气胸136例，合并其他部位复合损伤69例。结果 本组治疗采用非手术治疗202例，开胸手术治疗28例，住院期间死亡10例。结论 胸外伤患者大多数经非手术治疗或是做简单的胸腔闭式引流术均可治愈，但应准确掌握有无开胸指征，充分估计胸外伤患者的伤情，对危及生命的胸外伤应及时行开胸手术，以挽救患者生命。
【关键词】 胸外伤 开胸手术 临床分析
我院自1999～2006年共收治了230例胸外伤患者，现将患者的临床资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组230例中，男204例，女26例；年龄2～77岁。闭合伤177例占76%，开放伤53例占23%。休克28例占12.2%。有肋骨骨折178例占77%，其中合并血气胸者136例占59%。
1.2 方法 本组合并其他损伤69例占30%，其中颅脑损伤12例，其余为脊柱、骨盆、四肢骨折，腹腔脏器破裂和泌尿生殖系统损伤等。本组做开胸等手术28例。其中肺破裂缝合或肺叶切除17例，其余为心肌缝合，支气管吻合，脾切除、肝、胃、膈肌修补等。
1.3 结果 本组患者202例采用非手术治疗，开胸手术治疗28例，住院期间死亡10例。
2 讨论
大多数胸外伤均可用非手术疗法治愈，或者只做一个简单的闭式引流术。本组非手术治愈202例占88%，只有12%需做较大手术，文献报道只有10%的人需立即做大手术［1］。对肋骨单折，我们采用胸带固定，这样固定确切，松紧调解，又便于检查。再适当用些止痛药、祛痰剂及抗生素。橡皮膏固定不确切，但也可用于肋骨单折无错位、无皮下气肿的门诊患者。
本组有60例伴有明显皮下气肿，严重者面部、眼睑都高度气肿，但在24 h后就有明显吸收，1周内能完全消失，不需切开排气，因为不但放不出多少气还有引起感染的可能。但本组有1例严重纵隔气肿的患者，心脏和大血管受压，经胸骨上切迹处切开减张排气，效果满意。还有3例患者皮下气肿十分严重，而无气胸，这可能与既往有胸膜炎、胸腔闭锁有关。
胸外伤开胸指征：本组28例行开胸手术，基本指征：（1）开放气胸怀疑有心肺大血管损伤；（2）进行性或凝固性血胸；（3）急性心包填塞；（4）胸腹联合伤怀疑有内脏破裂；（5）复杂胸外伤入院即休克；（6）有多个或大块异物残留者。当然要具体问题具体分析，有的患者需要经过一段观察时间后才能决定是否手术。Siemens提出立即开胸五个指征：（1）创口在上纵隔；（2）入院时血压低于90 mm Hg；（3）初次胸腔引流血量超过800 ml；（4）X线证实有凝固性血胸；（5）临床和X线怀疑有心包填塞者［2］。总之，要根据致病、体征和对治疗的反应去综合判定，胸部CT扫描是诊断判定的重要方法之一。
危急重患者处理要果断，不能拖延。如张力性气胸，大的开放气胸，心脏大血管伤等应争分夺秒地去抢救，及早手术，不能等透视、摄片、检验等，那样将危及患者生命。即使处于濒死状态的伤员也要积极去抢救，因为这类患者既往体健，不同于癌症等晚期患者。我们有3例成功经验介绍如下：例1：男，14岁。刀刺伤左前胸部30 min来院，口唇发绀，呼吸困难，颈静脉怒张，脉搏不清，伤口在左锁骨中线内第4肋间，向外流血。诊断：急性心包填塞，立即插管、开胸、切开心包缝合右室创口，痊愈出院。例2：男，27岁。胸腹部子弹贯通伤15 min，入院时血压、脉搏测不到，下颏呼吸，左背部和右剑突下创口流血，立即气管插管，快速加压输血400 ml。开胸后见左肺下叶已炸碎且出血，立即止血，行左肺下叶切除，又修补膈肌和胃的贯通伤，输血1 800 ml，痊愈出院。例3：男，8岁。头、胸及上肢刀伤12处，双侧开放性气胸，肺破裂、失血性休克。立即抗休克、手术治疗，痊愈出院。自上述可见时间非常重要，紧急情况下要当机立断，不能延迟。
取胸腔异物要注意的问题。准确定位是个十分重要的问题。胸壁和肺内表浅异物有时在X线片上也很难区分，不能盲目手术。本组有1例肺内1.8 cm的金属异物，术中扪不到。靠C型臂X线指引才取出。又1例胸壁内金属异物1.5 cm大小，在外院认为是肺内异物，2次开胸均未取出。入院经仔细检查为胸壁内异物，在X线透视下用针头刺入定位，逐层切开胸壁顺利取出。有1例认为是肺内异物而在膈下，还有1例枪伤患者，X线摄片认为弹丸在腹腔内靠前，平第二腰椎水平，可是在开胸缝合肺脏时证实弹丸在胸腔中，靠近胸骨的膈肋角内。总之，异物定位十分重要，不能只凭X线片或创口去取异物。要亲自去透视、定位、做标记才能手术。最好术中有C型臂X线帮助。
本组有多根肋骨双折者13例。均有反常呼吸，对呼吸和循环干扰很大。有1例用肋骨牵引疗法，恢复很好，胸壁无畸形。其余均用加垫胸带固定，胸壁稍凹陷，但不影响呼吸。我们认为小面积的3根肋骨以内的双折如无牵引条件可加垫固定，简单、实用。可当地处理又可转运。也可用橡皮膏牵引固定法或用有机玻璃板钻孔钢丝牵引固定。有几例患者入院时端坐呼吸，精神紧张，口唇发绀，胸带固定。注入度冷丁后患者呼吸逐渐平稳，口唇红润。多根肋骨成排地双折形成连枷胸，需要用呼吸机支持呼吸，多伴有其他脏器损伤，常常致命。
对胸外伤患者的伤情估计应考虑的问题：（1）重症胸外伤多伴有其他脏器的损伤。一定不要漏诊，即使是胸壁一个挫伤也要想到是否有心脏挫伤，尤其是方向盘伤、坠落伤、快速物体砸伤更要注意，因为一个瞬间突然的冲力常常易引起大血管、支气管离断。（2）用血气胸解释不了的严重呼吸困难一定要想到心包填塞和气管或支气管断裂［3］。我们有2例教训，例1：双侧胸外伤，右侧血气胸，经非手术疗法好转后右肺不张，经胸部CT扫描后才发现右主支气管完全断裂，经吻合痊愈随访5年良好。例2：在修建楼房时从高处坠落，入院时呼吸非常困难，但血压、脉搏正常，临床检查及X线均证实无血气胸、肺膨胀良好。只在右肩部有一个横型皮肤挫伤痕迹。在观察中突然窒息，紧急插管时发现喉部有一块阻塞气道，取出后立即好转，这时才发现气管断裂，经治愈随访4年良好。
【参考文献】
1 楼伟华，詹晓洪，孙道华，等.胸部钝性伤致肺深部裂伤的救治体会.中华胸心血管外科杂志，2006，4：270.
2 Nishiumi，Maitani F，Fsurwmi T，et al，Blungchest trauma with deep pulmonary lacetation.Ann Thorac Surg，2001，71:314-318.
3 沈晨阳.创伤性主支气管断裂急性期的手术治疗.中华胸心血管外科杂志，2006，3：160.
作者单位：844000 新疆喀什，喀什地区第一人民医院胸外科