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自体脂肪组织移植已有上百年的历史，由于其来源丰富，取材容易，操作简单，充盈外形好，无排斥反应等优点，颇受整形美容外科医生的重视。曾被用于充填颜面部凹陷畸形，如颜面萎缩、凹陷性瘢痕、眼睑下陷、鼻唇沟过深等。也被用于隆胸、隆颞和隆鼻等美容手术。但移植脂肪成活率较低，极大地限制了其在临床广泛应用。许多学者为了探索脂肪移植的成活机制，提高其成活率，改进其修复效果，一直努力开展基础和临床方面的研究。
颜面部凹陷畸形严重影响美观，加重患者思想负担，寻求一种有效的治疗方法是整形美容外科的重要任务。自从1986年Elenbopen采用颗粒脂肪组织移植治疗颜面部凹陷及创伤后组织缺损后，颗粒脂肪移植已引起了临床医师的广泛注意。笔者希望寻求到一种能代替材料又无排斥反应的组织替代物，所以着手观察自体脂肪移植替代作用，复习相关文献，针对面部脂肪移植问题提出一些观点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例（共49个部位），均为女性，年龄16～52岁，平均34岁。其中面部外伤后凹陷瘢痕15例，半侧颜面萎缩2例，眼睑凹陷8例，注射隆鼻术后鼻背凹陷2例，面部血管瘤治愈后凹陷畸形15例，注射脂肪一个部位最多25 ml，最少2 ml，脂肪再次注射者15例。脂肪采取部位均为下腹部、臀部。
1.2 方法
1.2.1 术前设计及注射脂肪量的预测 术前通过镜子或辅助数码影像与患者充分交流确认需要隆起的范围，判断凹陷部位的组织缺损程度及粘连程度，在凹陷部位利用橡皮泥塑形经医患双方满意，通过液体体积变化法测量橡皮泥的体积，作为注射脂肪颗粒的参考量，也可于术前3天在无菌操作下，局部注射生理盐水以推测脂肪注射量，并进一步判断局部粘连程度及预测注射效果。
1.2.2 自体脂肪颗粒的制备 一般选取局部皮下脂肪堆积的大腿、腹部、臀部等作为吸取颗粒脂肪的部位，局部浸润“肿胀”麻醉（麻醉剂：生理盐水或乳酸林格液500 ml，2%利多卡因2 ml，0.1%肾上腺素0.5 ml），采用注射器针式吸脂法（16号针头）或常规机械吸脂机（直径2 mm吸头，需要2 mm左右皮肤切口）吸脂法。于皮下脂肪层放射状吸取足量脂肪混悬液，静置分层，弃去下层血性液体，将脂肪层反复用庆大霉素盐水（生理盐水或乳酸林格液500 ml加16万u庆大霉素）冲洗，除去血块、破碎杂质等，滤去水分，保留黄色脂肪颗粒于注射器中备用。
1.2.3 脂肪颗粒的注射 按术前设计标记注射范围，注射范围较大时采用全身麻醉，面积较小时可用少许局部浸润麻醉，尽量减轻组织肿胀变形，并记录局麻药的用量，尽量采取神经阻滞麻醉，面积很小者可不麻醉。保存脂肪颗粒的注射器按16～20号针头或专用脂肪颗粒注射针，对于无浅深部组织粘连凹陷部位如原发性颊部凹陷，于其周边数厘米相对隐藏处（2～4点）分别进针，直接采用皮下线形注射法，于皮下形成放射状针孔隧道，互相交叉，如果能则多层次穿刺，但不进入表情肌；每次穿刺退针过程中将脂肪颗粒由远端至近端注射入针孔隧道及周边组织中，凹陷明显处注射脂肪量稍多，对于术前触诊或模拟注射盐水提示浅层与深部轻度粘连者，选择通过针头反复穿刺并利用针尖轻柔剥离松解粘连，注意避免形成局部较大面积的皮下空腔，再利用同样方法注入脂肪颗粒，注射时避免误入血管，注意脂肪时一般每层次每平方厘米不超过1 ml，注射总量约为预测脂肪量×150%+局部浸润麻药量。
1.2.4 注射后处理 局部轻柔按摩，使得脂肪颗粒层尽量分散均匀，外形平滑，适当加压包扎，术后口服抗生素3天。吸脂部位加压包扎。必要时置引流。
1.2.5 术后处理方法 术后（3～6个月）如脂肪吸收明显，外形欠满意，可再次注射。
2 结果
本组40例，49个凹陷部位，34个部位接受1次脂肪颗粒注射，15个部位接受2次注射，每部位每次脂肪颗粒注射量2～25 ml，平均9 ml。术后吸脂部位均正常愈合，随诊3～12个月，平均8.2个月，3～6个月内均可见移植部分吸收体积变小，6个月后外形基本稳定。
以术后随访超过6个月的40例共49个部位作为疗效判断对象。其中8个部位注射2次，于末次注射后6个月判断效果，利用术前、术后照片作为客观判断标准，并结合患者的主观意见，自定优、良、差三级标准：优：凹陷部位得到矫正，达到术前设计要求，患者满意；良：凹陷部位得到部分矫正，接近术前设计要求，患者基本满意；差：凹陷部位未得到明显矫正，患者不满意。49个部位中优19个部位（38.8%）、良25个部位（51.0%）、差5个部位（10.2%），优良率89.8%。并发症：无感染、血肿、脂肪液化、脂肪栓塞发生。全部患者中14个部位（28.6%）出现局部轻度皮下硬结，经按摩后3～6个月逐渐消失。
3 讨论
Illouz［1］于1986年提出脂肪细胞移植理论，认为注射器抽吸后获得的脂肪不再是一块完整的脂肪细胞，而是一些彼此分离的细胞团，尽管部分细胞失活，但存在的细胞团注射移植后能依靠组织液保持活力，受区组织构成了脂肪细胞的培养基。因此移植后脂肪颗粒可以存活。
脂肪细胞在缺氧情况下退化为前脂肪细胞，Billings等［2］假设前脂肪比成熟脂肪细胞对损伤、缺血和缺氧的耐受性较强。当供血供氧充分时，前脂肪细胞进一步分化为成熟的脂肪细胞。这一假设已被组织学研究所证实［3］。移植2个月后，成熟脂肪细胞集中有空泡样脂滴形成，细胞呈泡沫样改变，细胞功能开始活跃，3个月后脂滴合成更加明显，逐渐分化为成熟的脂肪细胞，6个月后移植的组织结构与正常的脂肪组织基本相同。
脂肪颗粒注射移植为自体组织移植是理想的软组织充填材料，供区不遗留瘢痕，手术操作简单，可重复注射，易于塑形，有时可在吸脂减肥的同时行脂肪颗粒注射移植，可起到一举两得的功效。
脂肪颗粒移植后，吸收率高，临床实践显示：人体脂肪颗粒移植后吸收率为30%～40%。颗粒体积减小与下列因素有关：（1）移植过程中脂肪细胞的损伤；（2）受压早期血流循环建立的状态；（3）移植物周围纤维组织收缩，使疏松的组织体积向中心收缩聚集；（4）移植数量与受压面积的影响；（5）基底条件的影响。
考虑到脂肪颗粒移植术后吸收的因素，而且由吸脂术所得到的脂肪颗粒不可避免地浸润和混杂少量水分。因此对本组40例（49个部位）面部软组织凹陷，我们均采用超量注射的方法，每次注射量超过30%～60%；术后3个月内均观察到移植物的部分吸收，12个部位吸收较明显，以外伤性或感染后凹陷为主，可能与局部血运相对较差，或注射前皮下穿刺时针尖剥离粘连造成局部血运较差有关。
分析考虑与下列因素有关：（1）供区选择腹部、大腿内侧上部和臀部的深层脂肪组织，因其疏松的结构组织Scarpa’s筋膜包绕，脂肪含量多，颗粒大，经抽吸后可有相当一部分细胞保持完整，有利于注射移植后脂肪成活。（2）注射时抽吸器械采用20 ml注射器和16号硬骨膜穿刺针，操作灵活，对脂肪细胞操作小。虽一次性取脂量少，速度慢，但反复多次后可获得足够的颗粒脂肪量。（3）抽吸后脂肪采取分层提取法，可使留下来的脂肪细胞尽可能是正常存活细胞，提高了细胞生存率，减少了吸收。（4）受区采取放射状隧道注射，线条细，既可避免脂肪聚集成团，又可保证受压上下组织相连，扩大了移植后颗粒脂肪与受压接触面积部分易获得营养液而成活。（5）受区的适度过量注射及重复注射，在一定程度上对抗了受区颗粒脂肪移植后的吸收。
本组40例均为面部美容整形手术所致，均由医源性产生，提醒我们在面部美容整形手术的设计和操作中应更加注意美容效果，避免并发症发生。
本组中2例隆鼻术后，假体材料轮廓清楚又不愿取出假体再次修改的病例，在假体旁皮下注射移植脂肪颗粒使曲线柔和，但也要注意不能注入脂肪与假体过近，导致血运不佳，影响成活，注入量也不可过大。
自体脂肪颗粒移植，在文献中并发症的发生率很低，据戚可名近1000例脂肪颗粒注射移植统计，术后并发症约0.5%，主要为感染、血肿等［4］。在本组病例中因移植量较小，操作正规，未发生此类并发症，但仍要加以重视。
自体脂肪移植层自体移植，安全无排斥反应，供区受区均无瘢痕，创伤小，可多次重复进行，是进行面部局部凹陷、凹凸不平、不对称等面部手术后并发症治疗的一种有效方法与手段［5～7］。
【参考文献】
1 Illouz YG.The fat cell “graft”:a new technique to fill depression.Plast Reconstr Surg,1986,78（1）：122-123.
2 Billings E JR.May JW JR.Historical review and present status of free fat graft autotransplantantion in plastic and reconstructive surgery.Plast Reconstr Surg,1989,83（2）:638.
3 祁左良，李二格，王厚滨，等.颗粒状脂肪组织移植的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1997，13（1）：54.
4 戚可名.女性整形美容外科学.北京：人民军医出版社，2001，673-687.
5 王炜.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，1999，327.
6 Klein JA.Tumeseent technique for local auesthesia improres safely in large-volume liposuction.Plast Recoustr Surg,1993,92（6）:1085.
7 Hudson D,Lambert EV,Bloch CE.Site election for autotransplantaiton:some observations.Aesthetic Plast Surg,1990,14:195-200.
作者单位：430033 湖北武汉，湖北省人民医院整形外科