腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展

【摘要】  近年来，腹腔镜下胃癌根治性切除得到了越来越多的应用。与传统的开放手术相比，腹腔镜下手术有着诸多优点［1］：创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进，使得胃切除并淋巴结清扫（D2）可以被腹腔镜所完成。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）技术有一定困难，并且对于其优势以及肿瘤学可行性的研究还很少，所以LADG作为胃癌的标准治疗方法仍然存在争议。为了阐明这种治疗方法的形势和相关问题，我们回顾了有关LADG并淋巴结清除术治疗胃癌的文献。

【关键词】  腹腔镜 胃癌 淋巴结清除术

    与传统的开放手术相比，腹腔镜下手术有着诸多优点：创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进，使得胃切除并淋巴结清扫（D2）可以被腹腔镜所完成［1］。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）技术有一定困难，并且对于其优势以及肿瘤学可行性的研究还很少，所以LADG作为胃癌的标准治疗方法仍然存在争议。本文就腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展做一综述。

    1  适应证

    1.1  早期胃癌（EGC）  早期胃癌［2］中黏膜癌约有2％～5%、黏膜下癌约有11％～20％的淋巴转移率［3］。虽然已经有许多关于早期胃癌淋巴转移的研究，但早期胃癌［3］有无淋巴转移的临床病理特征仍然存在争议。Ono等发现直径＜3 cm且没有溃疡的早期分化型黏膜癌病人极少发生淋巴转移。Omote等报道：直径＜3 cm且黏膜下侵袭不超过300 μm的黏膜下癌极少发生淋巴转移。Oizumi等发现直径＜1 cm的黏膜下癌极少发生淋巴转移。

    LADG有三种腹腔镜下淋巴结清除术式：胃周淋巴结清除术（D1+α）,额外增加肝总动脉旁淋巴结清除术（D1+β）,标准淋巴结清除术（D2）。在日本，依照日本胃癌协会的治疗指南，淋巴结清除术式的选择通常是基于胃癌术前临床分期。Yasuda等推荐D1+α淋巴结清除术用于病理学检查测量直径在1～4 cm的黏膜下癌。Hyung等提出D2式适于那些直径＞2.5 cm的分化型黏膜下癌以及直径大于1.5 cm的未分化型黏膜下癌。日本胃癌协会已经制定了早期胃癌选择最佳治疗方法的指导方针：D1+α适用于没有经内镜胃黏膜切除术（EMR）手术指征的黏膜癌以及直径小于1.5cm的分化型黏膜下癌；D1+β适用于其他术前没有淋巴转移（N0）的黏膜下癌和直径>2.0 cm并且术前已有胃周淋巴转移的早期胃癌；D2式适用于直径大于2.0 cm并且伴随N1淋巴结转移的胃癌。

    随着接受EMR的早期胃癌病人数的增多，术后复发所导致的需要再做胃切除术的病人也越来越多。Korenaga等报道：在EMR术后需要再做胃切除术的早期胃癌病人中55％是黏膜下癌。LADG作为行EMR术后胃癌复发的治疗方法是非常有效的。一种新的治疗理念已经被引入，即检查可能发生淋巴转移的早期胃癌病人哨兵淋巴结的位置及活检。哨兵淋巴结活检所见用于指导腹腔镜下淋巴结清除术。

    1.2  进展期胃癌（AGC）  进展期胃癌行淋巴结清除术的手术范围目前仍然有争议。在一些亚洲国家，D2式常规地被用于进展期胃癌的淋巴结清除。许多医疗机构中腹腔镜下D2淋巴结清除术的技术最近得到了发展。日本内镜外科协会（JSES）开展了一项全国性调查得出：日本2003年中镜下D2淋巴结清除术已经占到了10％。

    进展期胃癌在术后常常通过腹膜播散和血行转移不断复发。但是，在CO2气腹下行腹腔镜手术对进展期胃癌的进展和复发控制的效果目前仍不得而知。Park等通过临床病理学发现，无淋巴结转移（N0）的以及局限于固有肌层的胃癌在行LADG术后有着良好的预后。最近日本和意大利有许多关于进展期胃癌（T2N0）LADG术后有着良好长期效果的报道。

    2  技术

    2.1  LADG  1994年，Kitano［4］首先报道了针对EGC的LADG伴D1淋巴结清除术。因为腹腔镜胃切除术只需要一个极小的剖腹术来从腹腔中取出标本，以毕Ⅰ式胃切除重建。原始的操作过程步骤如下：（1）腹腔镜下切除和结扎主要的血管并行D1+α淋巴结清除术，至胃完全游离出来；（2）在5 cm长的剖腹口下以胃十二指肠吻合术为标准切除远端2/3的胃。LADG术由于微创和疗效可靠而变得越来越受到瞩目，同时其他针对胃癌的腹腔镜手术也得到了发展。在日本根据早期胃癌的位置来选择开展腹腔镜下近端胃切除术(LAPG)和全胃切除术(LATG)已经有一段时间。此外，腹腔镜下保留幽门的胃切除术和保留迷走神经的腹腔镜下胃切除术都是功能保留性胃切除术。早期胃癌的LATG伴D2淋巴结清除术已经被报道，而腹腔镜下全胃切除术也逐渐变得越来越流行。

    2.2  手辅助的腹腔镜下胃切除术  腹腔镜外科手术技术上的难点为缺乏触觉和器械活动受到限制。因此，手辅助的技术开始得到了发展并且已经在以下手术中参与其中：早期胃癌的LADG、LAPG或LATG伴淋巴结清除术。目前手辅助下腹腔镜胃切除术效果的评估性研究还很少。Kim等［5］比较了手辅助下的LADG胃切除术和开放的远端胃切除术（ODG）,得出了这样的结论：手辅助的腹腔镜胃切除术也许是外科医生获得腹腔镜胃切除术手术经验的一个极好的学习机会。

    2.3  其他技术  为了使完成LADG更加安全，Hyung等报道了在行LADG时利用内镜夹和腹腔镜超声波来定位肿瘤的位置。Usui等指出在行LADG之前用三维计算机血管造影术来了解血管丛的情况是非常重要的。此外，Takiguchi等强调了在外科手术时扩大淋巴结清除术手术范围时通过三维计算机断层摄影来进行导航的重要性。

    3  评估

    3.1  LADG的短期效果  在CO2气腹下腹腔镜手术是依靠长镊和凝固剪来完成的。由于术中最低程度的创伤而被全世界所接受。虽然腹腔镜手术进行时可以通过监视器清楚地放大手术视野，但这里所见到的是既不同于触觉也不同于现实的3-D内部结构的视野。因此，在学习完成LADG以及其他腹腔镜外科手术时首先应该确保这些操作能被安全地完成。

    技术上的可行性和手术应激都以手术学上的证据被评估，包括手术时间和失血量。目前已有7组回顾性病例对照研究和2组随机法控制研究LADG与开放性远端胃切除术。以上9组研究中的5组均是有关LADG伴腹腔镜下D1+α/β淋巴结清除术，而其他三组研究则是关于LADG伴D2淋巴结清除术。LADG手术的平均时间为130～320 min，9组中的4组提示LADG的手术时间要比ODG长大约50 min。LADG手术的平均出血量为60～237 g，9组中的7组提示LADG的出血量要小于ODG。在6份有关LADG手术效果的报告中，分别的平均手术时间为150～330 min，术中出血量为200～345 g。这些研究结果表明,比起ODG来,LADG有着较长的手术时间和较少的术中出血。

    3.2  手术并发症  LADG技术上的困难影响到中转开腹手术和产生手术并发症的几率。大多数有关LADG并发症的文章是在开展病例对照研究和病例组研究后得出的。15组研究中有5组报道了中转开腹手术。手术方式转换的几率为2.3%～25％，而转换的主要原因是肿瘤广阔的转移，并不是手术中出现并发症。

    通过JSES的调查，LADG术中和术后发生并发症的几率为2.0%～12％。最常见的术中和术后并发症为出血以及吻合口问题。有趣的是，LADG伴D1+α与LADG伴D2在术中并发症发生几率上并没有明显差异。通常，LADG伴D1+α淋巴结清除术被认为是最初的学习过程，当外科医生获得更多经验后，LADG伴D2淋巴结清除术发生术中并发症的几率可能会下降。在这些回顾性研究中，LADG和ODG平均的发病率为10.1%和16.1%。相反，在14组研究中都指出LADG的死亡率为0。只有一例LADG术后病人死于成人呼吸窘迫综合征。

    目前只有两组有关LADG与ODG术中并发症比较的随机化临床试验。Kitano等［6］报道LADG和ODG在治疗早期胃癌的发病率和死亡率上几乎是没有差别的。Huscher等［7］完成一个随机临床试验，在比较LADG与ODG治疗早期胃癌与进展期胃癌的发病率与死亡率之后得出了二者几乎相同的结论。以上这些结论都提示了LADG在治疗胃癌上技术的可行性。

    3.3  手术后的病程  腹腔镜结肠切除术比起开放手术已知的数个优点，包括较少的创伤，较早恢复正常生活，以及较少的疼痛。自LADG开始应用起，有关它术中应激的研究就开始了。针对LADG手术后的病程现有8组病例对照研究。它们当中的五组研究集中在早期胃癌病人的研究上，而其余三组则研究的是所有胃癌病人（包括进展期胃癌病人）。报道对比LADG以及ODG术后胃肠通气，正常饮食、行走等。这些结果提示LADG比起ODG有着手术创伤小的优势。

    4  肿瘤学方面

    4.1  淋巴结清除术的质量  LADG在胃癌病人上的应用目前的争议是由于缺乏与肿瘤学相关的临床证据。许多一丝不苟执行ODG术式的外科医生常常会怀疑由于技术上的困难而导致LADG伴淋巴结清除术的不充分。因此，LADG并淋巴结清除术的手术质量需要被检验。LADG伴淋巴结清除术与ODG手术数量上的比较表明，LADG伴D1+α淋巴结清除术所清除的平均淋巴结数目为19个，几乎与ODG手术所清除的数目（21.7个）相当。这些数字提示了LADG伴淋巴结清除术与ODG术有着几乎相同的手术效果。

    4.2  生存率和复发  无瘤生存率和复发率目前只有五组有关LADG治疗早期胃癌的远期效果的研究，相对应的LADG治疗包括进展期的胃癌手术远期效果的研究有三组。接受LADG治疗早期胃癌的病人其五年无瘤生存率几乎达到了100％。在一组回顾性研究中，Huscher等指出包括进展期胃癌在内的接受LADG治疗的胃癌病人其术后3年生存率达到了69％，其下又有46个月平均生存时间（中位数，25个月）。在2005年，Huscher等首先报道了LADG与ODG在远期效果上比较的随机临床试验的结果。包括进展期的胃癌病人接受LADG后的五年生存率与接受ODG治疗的患者没有明显地差别（57.3%对58.9%）。以上这些研究的结果从肿瘤学方面提示，LADG作为胃癌治疗方式是可以接受的。但是，目前还没有有关LADG远期效果的大样本的多元随机化临床试验。

    4.3  目前的形势  自1994年Kitano［8］首先用LADG治疗胃癌起，LADG手术已经在日本等国取得推广。JESE对自1991～2003年接受腹腔镜胃切除术治疗的7800例胃癌病人开展了一项全国性调查。这一术式目前只占到胃癌外科手术治疗的3%～4%，但是LADG的推广速度却相当的惊人。由于手术创伤小，LADG被首先用于治疗早期胃癌，最近几年中，LADG已经发展了两个方向：对于想保留胃肠功能的早期胃癌应用LADG伴D1＋α/β淋巴结清除术，而LADG伴D2淋巴结清除术则用于治疗进展期胃癌。

    目前报道了许多LADG改良术。Uyama等［9］报道了腹腔镜下保留幽门的胃切除术。Uyama等还发展了针对早期胃癌的腹腔镜下保留迷走神经的胃切除术。Tanaka等报道了ESD（内镜下胃黏膜下切除术）术后开展腹腔镜下淋巴结清除术加前哨淋巴结活检,Kitagawa等报道了在前哨淋巴结活检后行胃楔形切除伴淋巴结清除术。这些LADG改良术式对早期胃癌病人将提供更小的侵害和保留更多功能。

    随着腹腔镜技术和器械的发展，包括腹腔镜下可视度的提高，腹腔镜凝固剪的出现已经使我们可以完成腹腔镜下D2淋巴结清除术。在日本，LADG的应用逐渐推广，2003年11.2%LADG术是D2淋巴结清除术。日本胃癌协会的治疗指南指出：LADG伴D2淋巴结清除术的指征是没有浆膜侵犯的进展期胃癌，以及术前没有诊断淋巴结转移的胃癌，是一种值得临床研究的新的治疗方式［10］。

    5  结论

    腹腔镜下胃切除并淋巴结清除术作为一种降低创伤的胃癌治疗方法已经发展了超过15年。这一手术方法主要应用于治疗早期胃癌，而且其发生手术并发症的几率与传统开放手术相同。比起开放手术其有着以下优点：早期恢复、较短的住院期、手术疼痛小，以及腹壁瘢痕小。但是，腹腔镜手术治疗胃癌，尤其是进展期胃癌，仍然充满了争议，因为目前有关长期效果的研究还很少。为了使腹腔镜手术成为胃癌治疗的标准疗法，比较腹腔镜手术和传统开放手术短期和远期疗效的多元随机临床试验是非常必要的。

【参考文献】
  1 余佩武,罗华星.腹腔镜在胃癌诊治中的应用状况和进展.中国普外基础与临床杂志,2006,1：21-24.

2 车向明,曹红,张小龙.早期胃癌的诊断及治疗进展.医师进修杂志,2004,27（1）：27.

3 车向明,王曙逢,李国威.如何看待不同的胃癌分期系统.中国普通外科杂志,2006,9：641-642.

4 Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted bill-roth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc,1994,2:146-148.

5 Goh P,Tekant Y,Kum CK,et al.Totally intra-abdominal laparo-scopic BillrothⅡgastrectomy.Surg Endosc,1992,6(3):160.

6 Kitano S,Shiraishi N.Minimally invasive surgery for gastrictumors.Surg Clin North Am,2005,85 (1):151-164.

7 Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopy versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer.Annals of Surgery,2005,241:232-237.

8 Kitano S,Shiraishi N.Current status of laparoscop ic gastrectomy for cancer in japan.Surgical Endoscopy,2004,18:182-185.

9 Uyama I,Sugioka A,Fujita J,et al.Laparoscop ic total gastrectomy with distal pancreatosplenectomy and D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer.Gastric Cancer,1999,2:230-234.

10 Otsuka K,Murakam IM,Aoki T,et al.Minimally invasive treatment of stomach cancer,Cancer J,2005,11:18-25.

作者单位：710061 陕西西安，西安交通大学医学院第一附属医院普通外科