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【摘要】 目的 分析胆囊切除术中易致胆漏的原因，探讨预防措施。方法 回顾分析1992年10月～2007年1月在东川铜矿医院、东川中医院工作期间行胆囊切除术260例，其中6例出现并发症患者的临床资料。结果 5例出现胆漏，1例腹腔积液。结论 只要细心规范把握术中的每个环节，上述并发症是可以避免的，一旦出现腹腔积液，绝大多数在B超引导下穿刺抽吸可以治愈，如有胆汁性腹膜炎，症状轻、流量少、胆管末端无梗阻的胆漏，保持引流通畅，非手术多能治愈，不能排除有大的瘘口，应果断手术。
【关键词】 胆囊切除；胆漏;腹腔积液;防治
胆道手术因疾病在胆道部位不同而术式不同，患者全身情况不同，医院条件不同，效果不尽一致，稍有不慎，易出现并发症。胆道术后胆漏，腹腔积液与术中处理直接相关，如术中冲洗液未吸尽积于膈下、胆囊窝，术中止血不彻底，小胆管未结扎或胆囊管结扎线滑脱，损伤胆管未处理或处理不可靠，引流管放置不当致引流不畅等。为此，总结1992年10月～2007年1月在两院工作期间行胆囊切除260例中6例出现并发症的临床资料，讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例患者，男4例，女2例，年龄最大65岁，最小36岁，平均50岁。胆囊结石行胆囊切除4例，胆囊结石胆总管结石行胆囊切除，胆总管T形管引流术1例，胆囊结石肝内外胆管结石行胆囊切除，胆总管T管引流，左肝外叶切除1例。
1.2 临床表现 3例胆囊切除患者术中第一天，胆囊窝引流出胆汁样液约300 ml/d；第二天始中度发热，术后第三天开始引流液减少，每天20 ml左右，但其中1例右上腹痛，腹膜炎及全身反应加重，体温升高达39 ℃；1例从术后第一天，T管旁有胆汁漏出约80～100 ml/d，有右上腹疼痛、呼吸急促26～28次，低热至中热；1例术后2天上腹疼痛、腹膜炎、呼吸快（28～30次/min），不能平卧，发热38 ℃，巩膜无黄染。B超：膈肌抬高，膈下积液。X线胸片示右胸腔积液（术前X线胸片正常）；1例术后2周左右上腹胀痛，吸气加重，低热，B超示膈下积液、胆囊积液。
1.3 处理方法及结果
1.3.1 手术治疗结果 1例胆囊结石行胆囊切除术，术后10天二次手术，术中吸取右膈下、胆囊窝、左肝下胆汁液约3000 ml，有一线结脱出，清洗腹腔，未见有渗漏胆汁处及出血，于膈下、左肝下各放一根引流管（胆囊窝放双套引流管一根负压吸引），术后4个月拔管治愈。
1.3.2 非手术治疗结果 2例引流液逐渐减少，患者一般情况好，术后3～4周瘘口自行闭合；1例右膈下、胆囊窝积液，经B超引导下，穿刺抽吸3次治愈；1例腹膜炎、右胸腔积液、右膈下积液的患者，经B超定位后用20号膀胱造瘘管经皮行积液引流负压吸引，支持疗法，3日复查，右胸腔积液消失，于术后3个月余拔管治愈，随访2年，情况良好；1例经T管旁放11号导尿管负压吸引，术后2个月治愈。
2 讨论
2.1 原因 因胆道解剖变异、复杂，胆囊动脉、肝右动脉异常，加之粘连，解剖不清，易发生胆管损伤，且后果严重。所以，胆囊切除是一种充满潜在危险的手术［1］。
2.2 治疗 若出现胆漏，无胆汁性腹膜炎表现，腹腔引流通畅，可密切观察病情变化，瘘口可能在2～4周内自行闭合，若不能闭合，则3～6个月后按后期胆管狭窄处理；若术后胆漏，胆汁性腹膜炎，未置腹腔引流管，应果断手术，未能找到胆管损伤部位，则行近端胆管、腹腔有效引流，引流管负压吸引，营养支持疗法，对症处理；若为膈下、肝下胆囊瘘等处积液，B超引导下穿刺抽吸，每1～2周1次；若为胆道梗阻引起胆漏，须解除梗阻，否则胆漏不能彻底治愈。
2.3 预防 重在预防。首先要充分认识到胆道手术潜在的风险及胆源性损伤后果的严重性，加强学习，熟悉胆道的各种解剖变异，严格掌握手术时机及适应证，对合并心肝肾等严重脏器疾病，多次胆道手术患者，门脉高压并发胆囊疾病行胆囊切除时，必须三思而行，术中组织严重炎症水肿，局部解剖不清，可行胆囊造口或胆囊大部切除较安全，不应追求“完全”的胆囊切除术，如不能确认胆囊管可剖开胆囊，从胆囊方向找与胆总管交界处或是剖开胆总管将探子伸入在右肝管作引导，以防右肝管损伤。吴金术［2］指出胆囊切除应重视前三辨、后三辨，检查切除胆囊有无“三岔口”，术中发现胆管损伤，只要正确处理，可获良好效果，术毕要吸尽膈下、胆囊窝积液，以干纱条填塞肝胆创口3～5 min取出观其有无漏胆汁、出血，以提高术中损伤的发现率。
腹腔出血可致腹腔积液，特别是门脉高压的胆囊疾病，术中渗血较多，常为静脉出血，用纱布压迫能暂时止血，待看清再钳夹或缝扎止血，切忌慌乱而盲目止血，有一般的创面渗血，可用电凝止血或热盐水纱条填塞3～5 min后取出，也可用明胶海绵填塞。
胆管下型引流缝合要严密，缝合后从T形管注生理盐水，如无漏水，将T管从预取的一段大网膜中穿过，胆肠吻合要注意吻合口大小、血运、张力，保持吻合口远端通畅，必要时吻合处放T管作支撑，吻合口旁放引流管，要保持引流管通畅，引流物以放置具有弹性的硅胶管为佳，且其对切口污染轻，引流时间长，引流确切，同时可防止因引流物而致的胆道损伤发生。
【参考文献】
1 杨甲梅.胆囊切除术与胆管损伤.中国实用外科杂志，1999，19：454-456.
2 吴金术.吴金术肝胆胰外科.长沙：中南大学出版社，2003，54.
作者单位：654100 云南昆明，昆明市东川中医院外科