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【关键词】 肠癌
大肠癌致急性肠梗阻是需要手术治疗的急腹症。因其起病隐匿，发展缓慢，一旦达到完全梗阻阶段。肿瘤切除机会少，死亡率高。临床处理非常复杂。近年来老年人大肠癌的发病率、梗阻性大肠癌发病率升高，大肠癌发病年龄中位数后移，应该引起我们的重视。选择正确的处理方法，对患者的预后有直接影响，自1992～2005年共收治大肠癌45例，就其临床处理作一介绍和讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例均为1992～2005年江都市第二人民医院收治的大肠癌患者，男31例，女14例，年龄64.5～79岁，平均65.07岁。其中左半结肠癌24例，横结肠癌6例，右半结肠癌15例，而伴有狭窄及梗阻者32例，临床表现为部分性梗阻者17例（55.5%）和完全性梗阻者并手术证实者15例（44.5%）。
1.2 治疗方法 32例经保守治疗，大肠梗阻不能缓解或进行性加重，急诊行剖腹探查手术。Ⅰ期右半结肠切除术12例（升结肠癌9例，结肠肝曲癌3例），左半结肠切除1期吻合术16例（结肠脾曲癌3例，降结肠癌5例，乙状结肠癌8例），Ⅰ期左半结肠切除，Hartmann结肠造口术3例（降结肠切除），乙状结肠癌1例，直肠上段癌1例，肿瘤无法切除行乙状结肠造口术1例（直肠癌）。
1.3 部分梗阻成因及处理 直肠与乙状结肠交界处为结肠最狭窄部分，发生梗阻最多，当狭窄与梗阻时至粪便蓄积于近侧，细菌繁殖则随梗阻的程度加重而增加［1］。当完全性梗阻发生后，肠内细菌可向淋巴结、腹腔和血循环易位，从而增加感染的机会和吻合口瘘的危险［2，3］。由狭窄引起的部分性到完全性肠梗阻过程是一量到质的转变，后者更严重，其感染死亡的危险增加。处理此类患者首先应在水电解质紊乱及休克纠正后才能手术，即使已穿孔形成腹膜炎休克者，也应边纠正边手术。部分性梗阻者也应积极准备手术，不应等待其缓解再手术。而手术中主要问题是对梗阻以上存在的大量积粪的处理，处理中应防止粪便污染和细菌感染。
2 结果
本组32例大肠癌致急性肠梗阻患者接受手术治疗。Ⅰ期切除右半结肠及相关手术12例，无一例出现肠吻合口瘘，Ⅰ期切除左半结肠，Hartmann结肠造口术3例，术后恢复顺利，肠造口排便通畅，造口肠管无回缩或脱出，16例作右半结肠切除，死亡3例（1例为结肠穿孔并发急性腹膜炎死亡，2例为吻合口瘘所致感染，因多器官功能衰竭死亡）。
3 讨论
3.1 大肠癌合并急性梗阻是外科急腹症之一，亦是老年人最常见原因 其治疗原则为切除肿瘤，解除梗阻，由于大肠内含有大量细菌，且患者高龄、衰弱、伴发病多等因素，在临床处理上有一定困难。结合本组病例，只要患者全身状况好，无严重并存病，病变局限，肠管血运好，水肿轻，施行Ⅰ期右半结肠切除吻合术是安全可靠的，本组12例右半结肠行Ⅰ期切除吻合术后，无吻合口病发生。
3.2 左半结肠切除，Hartmann结肠造口术 本组3例，其中2例因年高，体弱多病放弃二次闭瘘手术，1例肿瘤复发丧失手术机会，大肠癌合并急性肠梗阻，以左半结肠多见，左侧结肠因肠腔较细，肠内容物水分被吸收而变稠，故当肿瘤长大后易致肠腔狭窄和梗阻，其发生率为23%［4］，梗阻形成时通常不能等梗阻缓解再手术，应及时Ⅰ期作左半结肠切除，近端肠造口，Ⅰ期闭瘘。
3.3 左半结肠癌梗阻的切除吻合术 本组16例，采用术中肠道灌洗，充分肠减压，清除梗阻段内容物，术中尖用有效抗生素，严密保护，避免了二次手术给患者带来的痛苦，其中2例发生吻合口瘘，因并发多器官功能衰竭家属放弃治疗死亡，其余均获得满意疗效。
3.4 并发症的防治 吻合口瘘常在低位直肠吻合中出现，本组发生2例。
3.4.1 防治方法 术中进行结肠灌洗清除积粪，注意吻合部的消毒与血循环的保证，吻合要做到上空下通，由于直肠排便压力高于正常的5倍［5］，故应在低位直肠吻合后先充分扩肛，以便直肠内容物容易排泄，而不致直肠压力升高造成吻合口瘘。一旦出现吻合口瘘，应及时在近侧作结肠造瘘，防止感染的扩散。
3.4.2 结肠穿孔 此为最严重的并发症。本组中死亡1例，由于左半结肠伴梗阻为闭襻性，进行性发展极易发生结肠穿孔，故应在部分性梗阻时早期处理或极早处理完全梗阻以防穿孔。对穿孔所致急性腹膜炎，术中应吸尽脓液及粪便，冲洗引流腹腔，将穿孔部肠管处置或切除造瘘，术后加强全身抗感染与营养支持，好转后Ⅱ期切除肿瘤。
总之，大肠癌致梗阻的外科治疗可根据患者的具体情况选择合理手术方式，对无严重并存病，能耐受根治性手术者，梗阻肠管血运好，水肿轻，近远端肠管口径相近，术中肠灌洗满意，吻合口能符合上空、口松、下通条件者，可考虑Ⅰ期切除吻合术，对左半结肠梗阻全身状况差者，不宜过分追求Ⅰ期切除吻合，对老年人更应加强围术期处理，是手术成功的重要保证。而老年人的梗阻是一个慢性进行性加重的过程，初期由于症状轻微，造成患者的病程更加隐匿，特别是当老年人出现慢性营养不良、贫血、经常性腹泻、大便习惯的改变或不明原因的腹胀、小腹痛等症状时，造成的误诊为数不少，且老年人机体反应力低，对疼痛敏感性差，所以老年人随着年龄的增加，发生肠梗阻的机会更大，所以当患者出现不典型症状时，要及时进行相应检查，以免延误时机。对于老年人出现的肠梗阻的前驱症状，要特别警惕大肠癌的存在，笔者认为应扩大大便隐血及肛门指诊的检查。如果大便隐血及肛门指诊阳性，或虽然阴性但临床症状无法解除者，应进一步进行钡灌肠或窥镜的检查，以提高大肠癌的诊断率，给患者的治疗争取时间，避免梗阻的发生。
【参考文献】
1 黄显凯，张胜本，张连阳，等.左侧结肠癌性梗阻肠道细菌的研究.中华实验外科杂志，1994，21：16.
2 Edmistor CE.Bacterial translocation.Surg Gynecol Obstet，1991，173:73.
3 Moreaux J.Carcinoma of the colon:long-tine survival and prognosis after surgical treatment in a series of patient.World Surg，1987，11:804.
4 Fitchett CW.Obstructing malignant lesion of the colon.Surg Clin North Am，1986，66:807.
5 Read NW.Differences in anarectal manometry between patients with haemorrhoids and patients with descending perineum syndrome:implication for management.Br J Surg，1982，70:656.
作者单位：225200 江苏江都，江都市第二人民医院外科