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【关键词】 脑损伤
后枕部着力致颅脑损伤时，常引起额颞底部对冲伤，对应的单或双侧额颞底部脑挫裂伤或（和）颅内血肿形成，若处理不当或不及时，则死亡率与伤残率高。本院自2001年4月～2006年6月经手术治疗严重对冲性额颞底部脑损伤96例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例中男64例，女32例。年龄6～78岁，平均36.5岁。均有明确的头部外伤史，其中交通伤73例，高处坠落伤20例，头部打击伤3例。伤后至入院时间30 min～20 h，平均4.5 h，皆为枕部和（或）顶部着力致伤。闭合性颅脑损伤86例，开放性颅脑损伤10例。术前按GCS评分行伤情分型：特重型（GCS评分3～5分）29例，占30％，重型（GCS评分6～8分）67例，占70％。合并颅前窝骨折18例，颅中窝骨折10例，颅前中窝骨折8例，颅后窝骨折3例，颅盖骨骨折20例。伴发骨盆骨折4例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，脾破裂2例，肝挫伤3例，肋骨骨折6例，血气胸3例。
1.2 脑损伤部位 单侧额底6例（6.25％），双侧额底15例（15.63％），单侧额颞底面30例（31.25％），双侧额颞底面23例（23.96％），单侧颞底5例（5.21％），双侧颞底10例（10.42％），单侧额颞枕叶2例（2.08％），双侧额颞枕叶3例，（3.13％），单侧额顶叶2例（2.08％）。
1.3 头颅CT和MRI表现 本组中25例伴有弥漫性脑肿胀；硬脑膜外血肿8例；硬脑膜下血肿14例；硬脑膜下血肿及脑内血肿27例；脑内血肿10例，颅内血肿量为30～120 ml，中线结构移位大于1 cm者76例，小于1 cm者20例。
1.4 手术方法 单侧开颅61例，占63.54％；双侧开颅35例，占36.46％。具体步骤：（1）出血量多，有脑疝形成者，先在设计的颞部切口线上做一小切口，颅骨钻孔，切开硬脑膜，先清除部分颅内血肿，迅速减轻脑受压，然后再继续扩大切口开颅。（2）手术切口：根据颅内血肿的部位采取相应部位的骨瓣开颅术或在标准外伤大骨瓣开颅术［1］的基础上做适当改变。一般采用额颞顶部发际内大瓣形切口，类似扩大的翼点入路切口，即在发际内起自中线旁3 cm，向后延伸，在顶结节前转向颞部，再向前下止于颧弓中点。皮瓣翻向前下方，额颞骨瓣翻向颞侧。（3）骨瓣开颅：采取游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线2～3 cm，额颞部带蒂骨瓣翻向颞侧，骨窗下界平颧弓，后达乳突，前达颞窝及额骨隆突后部。（4）清除硬脑膜外血肿，四周悬吊硬脑膜于周边骨膜上。（5）根据实际情况切开硬脑膜，充分显露额叶前中部与其底面、外侧裂池、颞极和颞叶底面。（6）翻开硬脑膜后，先用生理盐水冲洗术野及冲洗出骨瓣下较远部位脑表面的血液，吸除术野内的血块和已挫灭失活的脑组织，然后分别从颅前窝底和颅中窝底将额叶和颞叶轻轻抬起，显露脑底面挫裂伤灶，用吸引器清除失活的脑组织。如脑挫裂伤较重，有明显脑肿胀或出现急性脑膨出者，可将额极和颞极作适当切除。彻底止血，用大量生理盐水冲洗出术野内积血。（7）减张缝合修补硬脑膜。（8）酌情去除或放回骨瓣。（9）伤灶内放置引流，逐层缝合切口。
1.5 结果 本组病例按GOS标准，在伤后半年或1年内进行预后判定，Ⅰ级17例，占17.71％；Ⅱ级11例，占11.46％；Ⅲ级13例，占13.54％；Ⅳ级21例，占21.88％；Ⅴ级34例，占35.42％。
2 讨论
对冲性脑挫裂伤的发生，以枕顶部受力时，产生对侧额极、额底及颞尖的广泛性损伤最为常见。底面的损伤区域往往累及多个脑叶，本组以额颞叶底面与极部挫裂伤多见，其中单侧挫裂伤占46.86％，双侧者占53.14％。冲击伤及对冲伤所引起的脑实质的挫裂伤和（或）血肿及伤后继发的脑肿胀和脑水肿，常常是重型颅脑伤的主要死亡原因之一［2］。本组死亡17例，占17.71％。为此，过去有学者曾采用过各种形式的颅骨扩大切除减压术，如双侧额骨切除术、半侧颅盖骨切除术，现已证明无效，故今多已弃用。但对脑挫裂伤造成的大片失活脑组织的损伤灶，在治疗上应与血肿同样重视。有些病人只有当清除大片失活脑损伤灶后，才能控制脑水肿的发展。脑伤灶可发生于冲击点部位，亦可发生在对冲部位，但以对冲部位的额极和额底、颞极和颞底发生的最多。即使不伴有血肿，仅单纯较大范围的脑挫裂伤，伤情严重者也需手术治疗，方可挽救更多病人生命。在手术中可见额颞叶极部与底部前方挫裂伤最严重，在脑伤灶的软脑膜下常呈紫红色，表面可见有些小的血凝块和破碎、坏死、软化的脑组织。并可见蛛网膜下腔出血，有时合并额颞脑内血肿，损伤较重，易致脑疝。
本组脑组织损伤应尽量选择最简单有效的手术方法，缩短手术时间，尽快清除颅内血肿并辅以内外减压迅速解除脑受压。我们采用在开颅前先钻孔将伤灶区的颅内血肿放出后，再继续扩大开颅的方法，既可缓解脑受压，又因为减压幅度小，可避免在术中加重脑移位以及发生脑膨出及脑皮质裂开而损伤脑实质功能区与破坏外侧裂区的静脉回流。采用大骨瓣开颅减压术，从前、侧方入路，可暴露额叶前中部外侧面与底面，外侧裂以及颞叶前部与底面，并尽可能向颅底扩大开颅的骨窗面，由此入路可清除硬膜下血肿和额颞极及脑底挫裂伤灶。清除伤灶时，可先由脑表面开始，逐渐向深部清除，使清除后的脑区呈楔形或锅底状。彻底清除的标准是脑组织变软、下陷、恢复搏动。有时需用脑压板抬起额叶和颞叶，彻底将脑底面失活组织清除。硬脑膜下操作可在显微镜下进行，应注意保护颅底周围血管、神经及重要结构。目前认为，近颅底脑组织切除后一般不易造成神经功能缺失，故可尽量切除挫裂伤坏死的脑组织，直达有弹性的脑实质，同时也要防止因过于广泛切除存活脑组织或处于“半暗区”的脑组织而致功能丧失。侧裂血管区域的颅骨应充分减压，蝶骨嵴切除应充分，有利于缓解侧裂血管受压，防治脑血管痉挛。颅腔内操作结束前，用大量生理盐水反复冲洗出术野内积血，以减轻因蛛网膜下腔积血而引起的脑血管痉挛。术中部分病例清除伤灶后见脑组织自行塌陷、变软、搏动良好者，颅内压升高不明显仍保留回纳骨瓣，仅将颞骨鳞部作适当切除，行颞极下减压；但对临床表现有严重脑干受压与脑水肿由骨窗膨出者以及估计术后顽固性颅内高压者，在清除挫裂伤病灶后，行去骨瓣减压，并在直视下经天幕口行部分小脑幕切开术，切开后均需电凝止血，如果采用“盲切法”，此处一旦形成血肿，则后果严重。打开脑池，可将多孔引流皮管置于颅底部脑池附近，充分引流血性脑脊液，有利于降低颅内压。以往为充分减压，敞开硬膜不缝合，但我们认为有必要减张修补缝合硬脑膜，保护脑组织，预防癫痫发作。严重对冲性额颞底部脑损伤经及早手术治疗，可提高治愈率，本组预后判定，V级34例，占35.42％。效果良好。
【参考文献】
1 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14（6）：381.
2 段国升，朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京：人民军医出版社，1995，97.
作者单位：841000 新疆库尔勒，解放军第273医院神经外科