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【摘要】 目的 探讨Kugel补片在治疗老年复发性腹股沟疝中的应用价值。方法 回顾性分析2004年12月～2006年12月收治的27例使用Kugel补片的复发性腹股沟疝患者的临床资料，观察手术时间、术后并发症、留院时间及随访的情况。结果 全部患者治愈出院。手术时间40～70 min，平均45 min。术后平均1天下床活动，平均住院天数6.5天。术后伤口均一期愈合，无切口感染。术后疼痛轻微，仅2例使用止痛剂。术后并发尿潴留4例，切口脂肪液化2例。随访6～30个月，无复发。结论 应用Kugel补片治疗老年性复发性腹股沟疝操作简便，并发症少，效果良好。
【关键词】 腹股沟复发疝；Kugel补片；无张力疝修补术
Application of Kugel patch in aged recurrent inguinal hernia
ZHENG Nan-xiang，DU Xu-dong，CHEN Li-ping，et al.Department of General Surgery，the Second People’s Hospital of Wuxi，Wuxi 214002，China
［Abstract］ Objective To study the value of using Kugel patch in the treatment of aged recurrent inguinal.Methods From Dec.2004 to Dec.2006，27 cases with recurrent inguinal hernia which were treated with Kugel patch in our department were retrospectively analyzed to collect data about the operative procedure，complications，average hospital time and follow-up situation.Results All patients were cured.Operating time was 40～70 minutes.The average time was 45 minutes.The patients could leave the bed to act after 1 day of operation（mean） and left hospital after 6.5 days（mean）.There were 4 cases of urinary retention，2 cases of postoperative incisional pain，2 cases of incisional liquefied fat.No other complications were happened.There was no recurrence during 6～30 months of follow-up period.Conclusion Kugel patch in aged recurrent inguinal hernia is a feasible，safe and effective operative treatment.
［Key words］ recurrent inguinal hernia；kugel patch；tension-free hernioplasty
我科于2004年12月～2006年12月应用美国巴德公司生产的Kugel补片，治疗老年腹股沟复发疝患者27例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 27例均为2004年12月～2006年12月无锡市第二人民医院普外科收治的患者，均为男性，年龄56～78岁，平均67.5岁。复发疝均为单侧，复发时间距上次手术7天～25年，平均6.8年。复发性斜疝19例，复发性直疝8例。第一次手术方式：张力性疝修补术18例，无张力性疝修补术9例（其中平片修补3例、疝环充填式6例）。合并高血压、冠心病等心血管疾病8例，慢性肺气肿者6例，严重便秘2例，前列腺增生症10例。
1.2 材料 由美国Bard公司提供的定型产品Kugel补片。该补片由两层单丝聚丙烯编织的网片组成，呈椭圆形，8 cm×12 cm，这两层网片在外围相互结合并由一根聚酯单丝环加强以保持其平展状态。结合带之外有一圈游离的裙带，其上面有许多放射状裂隙便于覆盖一些不规则的结构。
1.3 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉。在耻骨结节与髂前上棘连线中点作一横切口，长约4～5 cm，2/3在中点内侧，1/3在中点外侧。沿腹外斜肌腱膜纤维方向剪开，钝性拉开腹内斜肌，在内环上方2 cm纵行切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。对斜疝患者，在疝囊颈部分离腹横筋膜与腹膜之间的腹膜外间隙，将疝囊还纳，如为大的疝囊则可离断疝囊，并关闭腹膜后还纳。直疝则在海氏三角找寻疝囊。在腹膜前间隙，食指裹以湿纱布进行钝性分离创建一个略大于Kugel补片的袋状间隙，内侧到耻骨联合后方，上到腹内斜肌深面，外到内环口外上方，下到耻骨梳韧带。如粘连较重时需加锐性分离。间隙游离后，用食指将补片卷曲后经腹横筋膜切口送入腹膜前间隙并展平，补片的纵轴与腹股沟韧带平行，2/5位于韧带下，3/5位于韧带上，将补片与腹横筋膜固定2针，逐层关闭切口。伤口压沙袋6 h后嘱患者起床活动。
2 结果
患者全部治愈出院。手术时间40～70 min，平均45 min。术后平均1天内下床活动，平均住院6.5天。5例术中见腹膜前间隙淡血性渗液较多，在补片前放置负压引流管1根，引流量每日10～60 ml，1～3天后拔除。4例伴前列腺增生患者，术后排尿困难，放置尿管48 h后症状消失。2例术后切口疼痛，使用止痛剂后症状改善。切口脂肪液化2例，换药后治愈。无切口感染、阴囊血肿、积液。术后随访6～30个月无复发。
3 讨论
腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损是疝发生的根本原因，此区域被法国解剖外科学家Fruchaud命名为“耻骨肌孔”（myopectineal orifice MPO）。腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔。该区域无肌层，仅由一层腹横筋膜承受腹压，当其薄弱或缺损时，腹内容物就会从此处凸出。因此，腹股沟疝的处理应是修补部分或全部的耻骨肌孔或用补片来替代已失去代偿功能的腹横筋膜。在老年人中疝的发生因素如腹内压增加和继发胶原纤维退行性变也占重要地位。Reada［1］报道多数男性首发病多在50～60岁以后发生，其原因可能与腹壁肌腱膜结缔组织中胶原和脯氨酸不能羟化成羟脯氨酸，血清中蛋白酶和抗蛋白酶比率失衡和抗胰蛋白酶的缺乏有关。此外，长期吸烟者，不仅可引起肺气肿，还可使全身肌腱膜组织退变，尤以腹股沟区的退变更明显。以上都是促使老年疝发病率增高的重要因素。
Kugel补片的优点在于：（1）手术难度明显降低:复发疝局部粘连严重，瘢痕形成，解剖层次不清，如再用前入路方法修补，存在解剖原有结构困难，术中易损伤精索血管和神经，可导致术后顽固性疼痛、缺血性睾丸炎、阴囊血肿等并发症，严重者可导致手术失败。而Kugel疝修补术为后入路修补，腹股沟区域不需要过多解剖，直接进入腹膜前间隙放置补片，不会造成神经、血管损伤，使手术时间缩短，难度明显降低。本组平均45 min。（2）可靠性增加:有资料显示初发性腹股沟疝传统疝修补术后的复发率为10%～15%，复发疝再手术后的复发率可达33%［2，3］；应用人工合成材料无张力修补术治疗的初发疝复发率为1%～5%，复发疝再手术后的复发率仍约为2%［4，5］。无张力修补的复发率明显降低。本组随访6～30个月，无复发。修补效果可靠的原因在于：Kugel补片利用了耻骨肌孔这一解剖特点，将其特有的宽大双层补片置于腹横筋膜后的腹膜前间隙内，加固了疝复发时已经薄弱的腹横筋膜层，同时封闭了整个耻骨肌孔，将内环、海氏三角和股环同时进行修补和加强，使复发率降至最低。（3）并发症少：Kugel补片主要是利用Pascal静水压原理，将腹腔内的压力分布在整个腹股沟区，犹如浴盆的塞子牢牢塞紧，不易移位，愈合更牢固。术后6 h即可下地活动，疼痛轻、恢复快对患者的生理影响非常小。并且补片位置深，异物感更轻。
为减少术后并发症和复发率，在手术中要注意以下几点：（1）切口的选择，切口必须略高于内环2 cm。（2）熟悉腹膜前间隙的解剖。在游离腹膜前间隙时，用一湿纱布包绕食指做钝性分离，将腹膜从腹横筋膜和腹膜外脂肪中游离出来，注意不要损伤腹壁下血管及精索血管。分离范围很重要的一点是需确认看到耻骨梳韧带，并充分游离到耻骨梳韧带以下部分。（3）补片内下部分应达耻骨联合和股血管前面以封盖住直疝和股疝的易发区。放置好后，轻轻摇动，使带记忆环的补片充分展开平整地覆盖在腹膜上，这样有利于消灭死腔。（4）术毕前用吸引器吸尽腹膜前渗血，观察有无活动性出血，必要时可放置负压引流管。
综上所述，在腹股沟复发疝中应用Kugel补片行无张力修补是一项符合人体生理解剖结构、操作简便、安全有效的手术方式。由于此类手术方法还较新，应用的例数不多，随访时间短，远期效果尚有待于进一步观察和总结。
【参考文献】
1 Reada RC.Blood Protease/antiprotease imbalance inpatients with acquired herniaion.Prob Gen Surg，1995，12:41.
2 肖乾虎，彭兵.充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题.中华普通外科杂志，2001，16（9）:520-521.
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5 Gianetta E，Cuneo S，Vitale B，et al.Anterior tension-free repair of recurrent inguinal hernia under local anesthesia:a 7-year experience in a teaching hospital.Ann Surg，2000，231:132-136.
作者单位：214002 江苏无锡，无锡市第二人民医院普外科