点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨门静脉高压性脾功能亢进患者手术前后血小板变化的影响因素与临床意义。方法 回顾性分析我院1993年1月～2006年10月行脾脏切除（A组）和非脾脏手术（B组）的61例门脉性脾亢患者以及同期17例外伤脾切除（C组）前后患者血小板变化情况。结果 A组术前血小板为（42.7±12.9）×109/L，B组为（49.5±14.1）×109/L，分别27.9%（12/43）和33.3%（6/18）伴APTT延长。C组为（209.2±76.4）×109/L。术后第7日A、B、C三组血小板分别为（431.5±52.1）×109/L、（33.9±10.2）×109/L和（715.6±68.9）×109/L，A组与B组及A组与C组相比较差异均有显著统计学意义（P<0.01）。A组发生肠系膜上静脉血栓形成4例，早期溶栓治疗后治愈。腹水外漏7例，肝衰竭5例，死亡3例。B组腹水外漏5例，皮下积液5例，肝衰竭2例，无死亡病例。结论 正确认识肝硬化时促血小板生成素（thrombopoietin，TPO）降低在血小板减少症中的作用对于有效处理脾功能亢进患者各种手术前后血小板变化所导致的不同凝血功能障碍有重要意义。
【关键词】 门静脉高压症；脾功能亢进；血小板
Management of platelet changes in hypersplenia following portal hypertention in perioperative
LI Gui-zhong，XU An-rong，LI Chang-en，et al.Department of Surgery，Maojiang Hospital of the Dongfeng Motor Corporation，Shiyan 442012，China
［Abstract］ Objective To explore the affected factors with the clinical significance of platelet（PLT） count changes in hypersplenia following portal hypertention in perioperative.Methods The PLT changes in perioperative of 61 cases with hypersplenia following portal hypertention for splenectomy（group A） or the other operation （group B） were retrospectively analyzed，so did 17 cases with splenic rupture （group C） the same term.Results Preoperatively the PLT in group A were（42.7±12.9）×109/L and in group B were（49.5±14.1）×109/L.The APTT prolongation were in 12 cases（27.9%），6 cases （33.3%） respectly.In group C it were（209.2±76.4）×109/L.The data of PLT in group A，B and C were（431.5±52.1）×109/L，（33.9±10.2）×109/L and（715.6±68.9）×109/L respectly at the 7th day.Both compared group A with B and A with C the difference being significant （P<0.01）.In group A there were 4 cases of mesenteric vein thrombosis cured by early anti-coagulation and thrombolytic therapy，7 cases of ascites exude，5 cases of liver failure，and 3 died.In group B there were 5cases of ascites exude，5 cases of subcutaneous seroma，3 cases of liver failure and no one died.Conclusion Decreasing of TPO in hepatic cirrbosis is the main factors of thrombocytopoiesis.It is the clinical significance to correctly understand PLT changes of hypersplenia in perioperative and to effetely manage the relevant thrombin abnormity.
［Key words］ portal hypertention;hypersplenia;platelet
肝硬化门静脉高压脾功能亢进患者的血小板减少不仅与血小板破坏增加有关而且与肝硬化时促血小板生成素减少有关。这对于正确认识脾功能亢进患者各种手术前后血小板变化所导致的不同凝血功能改变并进行针对性的术前准备和术后处理有重要意义。现结合我院1993年1月～2006年10月行脾脏和非脾脏手术的61例肝硬化门静脉高压性脾功能亢进患者手术前后血小板的变化及处理情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 61例均为1993年1月～2006年10月东风汽车公司茅箭医院外科收治的肝炎后肝硬化肝功能失代偿期患者。其中亢进脾手术组（A组）43例，男27例，女16例，年龄33～70岁，平均46.2岁。肝功能Child B级29例，C级14例。脾脏中度肿大26例，重度肿大17例。合并食管胃底静脉曲张38例，急性消化道出血22例，入院时外周血小板（42.7±12.9）×109/L，APTT延长12例。非脾脏手术组（B组）18例，男11例，女7例，年龄39～68岁，平均47.2岁。肝功能Child A级2例，B级10例，C级6例；脾脏轻度肿大5例，中度肿大7例，重度肿大6例。合并急性胆囊炎8例，腹股沟疝4例，急性阑尾炎6例。入院时外周血小板（49.5±14.1）×109/L，APTT延长6例。同期17例外伤脾切除的术前血小板为（209.2±76.4）×109/L。
1.2 处理方式 两组均常规护肝治疗，纠正低蛋白血症，利尿消腹水，补充Vit K1和H2受体拮抗剂。A组：急性出血者输浓缩红细胞，血小板＜50×109/L者输血小板悬液。B组：未输血，出血时间延长者术前1天静注立止血加以纠正。手术方式：A组：贲门周围血管离断加脾切除术32例，单纯脾切除手术11例。B组：LC手术8例，疝修补术4例，阑尾切除术6例。术后继续支持治疗，腹水外漏者缝合外漏口，渗出多者另置皮下引流。观察A、B两组及C组术后一周左右血小板的变化。
2 结果
A组：脾切除术后血小板逐渐恢复或稍超过正常但尚未达到外伤脾切除术后水平，术后第1天：（127.4±13.7）×109/L，第3天：（314.6±23.9）×109/L，第7天：（431.5±52.1）×109/L，与外伤脾切除术后第7天血小板（715.6±68.9）×109/L相比较差异有显著统计学意义（t=17.33，P<0.01）。肠系膜上静脉血栓形成4例，早期溶栓治疗后治愈。腹水外漏7例，肝衰竭5例，死亡3例。B组：术后血小板仍明显低于正常，术后第1天：（41.4±12.4）×109/L，第3天：（36.4±11.9）×109/L。第7天：（33.9±10.2）×109/L，第7天A、B两组相比较差异有显著统计学意义（t=31.94，P<0.01）。腹水外漏5例，皮下血肿5例，肝衰竭2例，无死亡病例。
3 讨论
脾功能亢进是肝硬化门静脉高压发展的必然结果。术前均以脾肿大、一种或多种血细胞减少为主要特征，尤其血小板以减少最为显著。术后血小板是否恢复正常则要看施行的是否是脾脏手术以及肝硬化的程度：如果施行的是非脾脏切除的其他手术则术后血小板仍处于一个低水平状态甚至较术前更低；如果施行的是断流、分流联合脾脏切除或部分切除手术则术后血小板逐渐恢复正常或稍高于正常。血小板异常降低导致出血时间延长，发生术中术后广泛渗血渗液；血小板异常升高则加重血液高凝状态，可发生门静脉系统血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）。正确认识肝硬化门静脉高压性脾功能亢进患者手术前后血小板的变化及其成因对于有效纠正两种不同性质的凝血功能障碍以及由肝硬化所产生的一系列严重并发症有重要意义。
长期以来人们一直把血小板减少的原因归结为门静脉高压时血小板淤滞在肿大的脾脏内。脾脏肿大时血小板池占循环内相应血小板总量的比例较正常脾脏增加5.5～20倍，所以临床上脾功能亢进时血小板减少出现最早和最为显著［1］。但这仅仅说明了血小板的减少与其破坏有关，而新近研究表明血小板的减少还与肝硬化时TPO生成减少有关，TPO几乎由肝细胞专职产生，仅极少部分由肾、骨髓基质细胞和肌肉产生，在健康肝脏中TPO的生成量是恒定的且不会在转录水平受到调节。人类肝硬化时功能性肝细胞减少TPO生成受到损害更能引起严重的血小板减少。因此肝硬化血小板减少症是以低血小板生成率为主要特征的［2］，TPO水平的降低和脾功能亢进在血小板减少症发生中起协同作用［3］。
尽管临床实际中很少做肝硬化患者的TPO水平检测，但从外伤脾与亢进脾两种不同情况下脾切除术后血小板上升的不同幅度中还是可以找到血小板水平受到生成因素与破坏因素影响的证据：（1）外伤性脾破裂患者术前血小板正常说明血小板的生成与破坏处于正常的动态平衡之中。脾切除术后血小板迅速急剧上升甚至超过正常值的3～4倍是因为不伴有肝硬化、手术前后TPO水平变化不大、血小板的生成率仍然正常，而术后脾血小板池消失及血小板破坏急剧减少，所以血小板在一段时间内呈进行性上升趋势。（2）肝硬化门脉性脾功能亢患者术前血小板减少可能是血小板的破坏增加及生成减少共同作用的结果。脾切除术后血小板逐渐升至正常或稍高于正常，其原因在于巨脾切除术后虽然血小板的破坏急剧减少，但由于肝硬化尚未得到根本改善，TPO仍处于低水平状态使血小板的生成率不高，所以血小板水平不会升至外伤脾切除术后的超高水平，两者之间差异有显著统计学意义（P<0.01）。另外，肝硬化脾亢患者施行其他非脾脏手术时手术前后脾亢程度变化不大，但术后血小板呈进行性下降趋势，可能因素只能与其术后生成率进一步低下有关。
血小板异常降低可导致出血时间延长，低于30×109/L则引起自发性出血，因此术前须进行成分输血将血小板提高到50×109/L以上。血小板减少的其他治疗方法如脾部分动脉栓塞、脾射频消融、补充肝细胞生长因子（HGF）等一般没有作为脾亢患者的术前准备用。少量多次输入2 u血小板悬液不如一次输入10 u有效且容易产生血小板抗体。由于输血小板悬液费用较高使一部分患者难以承担，在非急性出血的门脉高压性脾亢病例施行其他手术时改用术前1日静注立止血亦可使出血时间延长得以纠正。立止血不会导致血栓形成还能减少术中术后渗出。肝硬化时血小板减少与贫血、凝血因子缺乏、低蛋白血症、黄疸、炎症以及大量补液等并存，使术中术后可能发生广泛渗出导致出血、血肿、血清肿、腹水外漏、体液失衡、感染、重要器官功能损害等，因此除成分输血外手术前后立止血的适当应用是必要的。另外须加强护肝治疗，纠正低蛋白血症，适当利尿消腹水，补充Vit K1、H2受体拮抗剂及围术期单剂量糖皮质激素应用、营养支持等综合处理。必要时置皮下引流、腹水外漏口缝合等。
血小板异常升高则加重血液高凝状态。巨脾切除术后脾血小板池消失及破坏急剧减少，尽管此时TPO仍处于一个较低水平，血小板数量还是在术后3～5天内恢复至正常或稍高于正常。虽远未达到外伤脾术后的高水平但也较术前增加了5～10倍左右，其中包含有大量术前由脾脏清除而术后没有被及时清除的衰老和功能异常的血小板。血小板数量增加与功能异常使之易于沉积凝聚。高克昌等［4］观察到门脉高压症巨脾切除手术后第2天开始至第5天呈血液高凝状态，但持续时间较短，到术后第8天基本脱离高凝状态，这与术后血小板上升的时间一致。不仅如此，门静脉内与血栓形成的相关指标如D-二聚体、内毒素、黏附物质等增高，抗凝物质降低，处于所谓前凝集状态［4］。断流术后门静脉系统血流量增加以及血流动力学改变有利于血栓形成，因此肝硬化患者行断流术脾切除或脾肾分流术后PVT发生率明显升高并且发生PVT患者中约47%血小板在400×109/L以上［6］。下述情况下肝硬化门脉高压性巨脾切除术后适当抗凝治疗是必要的：长期卧床、曾大量输入血小板及冷沉淀等凝血物质、持续应用止血药物、术后血小板升高超过400×109/L、血液中反映血液高凝状态指标如VⅢ因子及其相关抗原升高及抗凝血酶Ⅲ活性降低等情况下可以适当应用一些减少血小板聚集、改善微循环的药物如低分子右旋糖酐、丁咯地尔、复方丹参等。抗凝治疗的时机应从术后3～5天左右开始，与血液高凝状态的形成与持续时间一致，过早加重术后渗出，过晚则错过血液高凝状态期。如出现腹痛、腹胀、呕吐咖啡样液体、黑便、腹膜炎甚至麻痹性肠梗阻等临床症状应高度警惕PVT的发生，应行门静脉血管超声、腹部螺旋CT、血管造影等进一步检查确诊，早期给予溶栓治疗，必要时手术取栓或切除坏死肠段。
总之，改善肝功能能够明显提高血小板的生成率，这对于防治因血小板减少导致的凝血功能障碍有重要意义。从临床实际看脾功能亢进患者围术期治疗中血小板的低水平至少持续到术后24 h以后因此综合护肝措施应作为治疗的重点之一。随着术后脾血小板池的消失和肝功能的改善血小板数量增加不同程度地加重血液高凝状态，选择性适当抗凝治疗是必要的，但是否肝功能良好与需要抗凝治疗之间成正比尚需进一步研究。
【参考文献】
1 董永红，吕云福.脾功能亢进的研究进展.国外医学·外科学分册，2004，4：234-237.
2 Koike Y，Yoneyama A，Shirai J，et al.Evaluation of thrombopoiesis in thrombocytopenic disorders by simultaneous measurement of reticulated platelets of whole blood and serum thrombopoietin concentrations.Thromb Haemost，1998，79:1106-1110.
3 Espanol I，Gallego A，Eniquez J，et al.Thrombocytopenia associated with liver cirrhosis and hepatitis C viral infection:role of thrombopoietin.Hepatogastroenterology，2000，47:1404-1406.
4 高克昌，董宇亭，刘永琴，等.巨脾切除与血液高凝状态的探讨.实用外科杂志，1989，9：219-220.
5 Oksuzoglu G，Simsek H，Hazoddaroglu IC，et al.Tissue factor pathway inhibitor concentrations in cirrihotic patients with and without portal vein thrombsis.Am J Gastrocentrol，1997，92（2）:303.
6 杨福全，余云.肝硬变术后门静脉系统血栓形成的诊治.中国实用外科杂志，2001，21：592-594.
作者单位：442012 湖北十堰，东风汽车公司茅箭医院外科