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【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折手术治疗临床分析。方法 对2001～2005年收治胫骨平台骨折56例，其中非手术治疗6例，手术治疗50例，回顾分析按Schatzker分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型17例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例，Ⅵ型4例。结果 手术治疗50例，随访1～5年，根据雍宜民评级标准［2］，本组优28例，良15例，可4例，差3例，优良率80.6%。结论 手术治疗胫骨平台骨折需要选择手术时机，保持关节面平整、坚强内固定，积极早期处理合并损伤，积极早期功能锻炼。
【关键词】 胫骨平台 骨折 手术治疗
胫骨平台骨折为骨科当中比较常见的疾病，由于其为膝关节组成的一部分，膝关节内局部解剖复杂，而且是下肢重要负重关节，若治疗不当，可导致膝关节的不稳定和功能障碍、内翻或外翻畸形以及创伤性关节炎、关节僵硬等后遗症，严重影响下肢功能。笔者对本院在2001～2005年收治的胫骨平台骨折，获得随访56例患者中，6例非手术治疗，50例手术治疗，进行了分析，提出各种具体的治疗方法，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共56例，男45例，女11例，年龄19～76岁，致伤原因，车祸32例，高处坠伤6例，重物砸伤8例，平地摔伤7例。开放性12例，闭合性14例。新鲜骨折53例，陈旧性骨折3例。按照Schatzker［1］的分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型17例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例，Ⅵ型4例。合并侧副韧带损伤12例，前交叉韧带损伤6例，后交叉韧带损伤3例，半月板损伤8例，骨筋膜室综合征4例，腓神经损伤1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗 本组6例，Ⅰ型3例，Ⅱ型3例。先抽出关节内积血，加压包扎，用长石膏托略屈膝固定，开始股四头肌锻炼，4～6周拆掉石膏固定，床上进行膝关节非负重锻炼，8～10周下床扶拐逐渐不负重锻炼，3个月后负重锻炼。
1.2.2 手术治疗 本组50例，要求手术中胫骨平台暴露要清楚，松质骨螺钉固定18例，支撑钢板加螺钉固定31例；螺钉加钢针固定1例，植骨24例，合并伤处理，侧副韧带的修补12例，交叉韧带重建及修复9例，半月板修补6例，半月板切除2例。
2 结果
本组50例随访，随访时间1～5年，平均2.5年，参照雍氏评级标准［2］，本组优28例，良15例，可4例，差3例，优良率80.6%。
3 讨论
胫骨平台骨折属于关节内骨折，骨折复位较一般骨折要求为高，常合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤，治疗要求恢复胫骨平台的正常解剖结构，修复半月板及韧带的损伤，进而获得膝关节的稳定和满意的活动度，胫骨平台骨折多为高能量损伤，骨折均不稳定，常常是三维关节内骨折，冠状面、矢状面、额状面均有骨折及移位，治疗上既有较高的要求，又存在着一定的难度。
3.1 手术时机的选择 对闭合性骨折手术时间选在伤后24 h内，此时软组织水肿还不严重，或伤后7天左右。尽量避免水肿高峰期手术，否则伤口感染的可能性显著增加。本组2例，闭合性骨折术前局部皮肤条件较差的情况下手术，术后出现感染钢板外露，进行常规换药，局部皮瓣转移覆盖而痊愈。本组3例陈旧性胫骨平台骨折，伤3～4个月手术治疗，2例出现轻度膝内翻，1例出现创伤性关节炎。对于开放性骨折，应急诊手术，不急诊处理伤口会增加感染机会；开放性骨折创伤口较小，软组织损伤不严重，考虑可清创后一期闭合伤口，同时做内固定。清创后不能一期闭合创面时，可延期做骨折手术。
3.2 骨折复位要求 胫骨平台骨折有着特殊的解剖结构，解剖复位应达到以下要求：（1）恢复胫骨平台的光滑关节面及平整，纠正关节面的塌陷；（2）恢复胫骨平台的正常宽度；（3）髁间隆突骨折必须复位固定，并纠正相连关节面的旋转和塌陷。为了达到以上要求，骨折面塌陷超过2 mm以上者，必须充分撬起，并清除骨折端大的碎骨片以免影响复位，对缺损少者一般采用同侧髁部取松质骨填塞，缺损大者采用自体髂骨移植，填塞要饱满充实平整。软骨面缺损较大时，可取同侧髁部软骨填补，对碎小骨片要清除干净，以防关节鼠的形成及创伤性关节炎的发生。
3.3 骨折固定问题 单纯的拉力螺钉固定用于单纯的劈裂骨折或Ⅱ型骨折塌陷撬拨后。对Ⅲ～Ⅴ型骨折，单纯拉力螺钉固定难以对剪应力提供足够的稳定性，应用支撑钢板，不仅支撑骨皮质，而且也可以固定钢板近端螺钉，对移位明显的骨折尽量使用支撑钢板固定，这样可以牢固的固定，防止胫骨平台再塌陷，支撑钢板塑型要好，与胫骨皮质紧贴，以防术后顶伤皮肤。术中C臂透视观察对位对线情况，避免对位不良，术后出现创伤性关节炎。
3.4 合并症处理 胫骨平台骨折常合并膝关节内重要组织损伤。病员伤后由于关节水肿，肌肉保护性痉挛或合并膝关节其他结构的损伤，临床检查难以得到准确结果。在麻醉后临床检查，充分暴露和双侧对比，同时按着步骤检查，避免遗漏。术后对撕裂的半月板可缝合或撕裂部修剪，尽量少切除半月板，对交叉韧带起始点固定，实质部断裂可用尼龙线缝合，必要时重建。内外侧副韧带一期修补缝合。对合并骨筋膜室综合征的损伤，应早期切开减压防止肌肉坏死。术后感染、钢板外露者，多需抗感染治疗后，皮瓣转移覆盖。
3.5 非手术治疗 多为行走时摔伤，骨折分离与劈裂多在0.5 cm以内，以Ⅰ～Ⅱ型居多，早期妥善固定，一般8～10周，骨折愈合后内外翻畸形不明显，关节功能及活动行走较满意。
3.6 康复指导 胫骨平台骨折应根据患者的年龄、伤情等，具体情况具体指导。骨折固定牢固，没有其他合并损伤时应尽量做膝关节伸屈活动，防止粘连关节僵硬，有利于功能的早期修复，一般石膏固定4～6周，固定期间加强股四头肌的锻炼，减轻关节内的粘连。拆除外固定积极做膝关节伸屈功能锻炼。使CPM早期有限的关节功能锻炼，3～4个月根据骨折愈合情况决定是否负重锻炼，过早负重可致骨折片再塌陷、移位不良等后果，本组病例中有此经验和教训，故骨折3～4个月内以非负重功能锻炼为宜。
【参考文献】
1 卢世璧（主译），坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，1990，2047-2063.
2 雍宜民.胫骨髁骨折，创伤骨科参考资料，1982，1：6.
3 胥少汀.骨科手术产发症预防与处理.北京：人民军医出版社，2002，4.
作者单位：253100 山东平原，平原县第一人民医院骨科