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【关键词】 皮肤撕脱
皮肤撕脱伤多由车祸、机械操作不当引起，随着交通事业及机械化发展，皮肤撕脱伤的发生率有逐渐增加的趋势，此类损伤是一种复杂而严重的创伤，急诊处理不当，不仅影响受伤部位外观及功能，甚至引起休克，造成严重感染，肢体功能障碍甚至截肢，危及生命。我科2004～2007年共收治了皮肤撕脱伤患者18例，配合高压氧治疗取得了很好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例病例中，男11例，女7例，年龄18～44岁，平均37.2岁。撕脱面积占体表面积的1%～36%。致伤原因：汽车碾轧10例，机器碾锉5例，锐器刮伤3例。受伤部位：头部2例，上肢7例，下肢8例，躯干1例。撕脱类型：片状撕脱6例，套状撕脱9例，潜行撕脱3例，合并撕脱8例。
1.2 治疗方法 入院后即给予补液，若有休克者积极抗休克治疗，早期应用广谱抗生素。同时进行术前准备。手术在全麻、硬膜外或臂丛麻醉下进行。（1）反复冲洗伤肢皮肤上的泥沙等杂物，再用皂液刷洗皮肤，3%双氧水，0.9%氯化钠注射液冲洗干净。（2）常规碘伏消毒铺巾。（3）翻转撕脱皮肤，注意不要大力牵拉，以免加重皮肤撕脱伤，彻底清除异物和失活组织。（4）根据皮片面积大小，无严重碾挫伤且皮肤无坏死者，可原位缝合；对大片状、套脱伤或潜行剥脱者，用刀片刮除皮下脂肪，使皮肤成为全厚皮片。（5）3%双氧水，0.9%氯化钠注射液及甲硝唑反复冲洗创面及撕脱皮瓣。将骨折整复并采取有效的固定，若条件允许，损伤的血管、神经肌腱组织Ⅰ期修复，并彻底止血。（6）将清创好的皮肤Ⅰ期回植于创面上，缝合固定，注意缝合不可过密，在皮瓣上与肢体纵轴平行方向每隔3～5 cm用尖刀戳约为1 cm小孔。（7）外加油纱布覆盖创面。敷料、绷带加压包扎。
术后处理：术后大剂量应用广谱抗生素预防感染，每日应用20%甘露醇125 ml 2次，共3～5天，并抬高患肢以利于消肿，注意肢体保暖。选用丹参、阿司匹林等活血药物。条件允许后立即进行高压氧（HBO）治疗。采用多人空气加压舱，压力为0.2 MPa（2 ATA），加压、减压均20 min，稳压吸氧60 min（每吸氧20 min，休息5 min吸舱内氧气）。每日1次，10次为1个疗程，一般2～3个疗程，平均2.5个疗程。及时更换渗透的敷料，保持伤口干燥，皮片无液化坏死，油纱可不予更换。换药时如发现界限清楚的干性坏死区后应剪除，创面换药，肉芽丰富后行邮票状植皮。术后2周左右拆线，进行功能锻炼。
2 结果
18例皮肤撕脱伤经上述方法治疗后，皮肤一期愈合，外形及功能好14例；小部分坏死，需补充植皮4例。术后随访时间3个月～2年，植皮部位肢体皮温、感觉、肤色正常。
3 讨论
3.1 早期应用抗生素 伤口被微生物污染，所以抗生素的使用并非预防性的，而应作为针对创口污染的处理。清创前给药的感染率与不给药的感染率相比，前者低于后者［1］。抗生素须对革兰阴性、阳性菌都有效，越早应用越好。一般应在受伤后3 h以内给予。
3.2 创面清创止血彻底 彻底清创是保证创面愈合，防止组织坏死、感染最关键的治疗措施。补充血容量，维持水、电解质平衡。选择有效的麻醉方式，尽量彻底清除污染物及坏死组织，使创面新鲜干净。创建一个良好的皮床。清创后要特别严格止血，否则术后出血积于皮下，使皮片漂浮导致坏死。
3.3 皮肤撕脱处理 四肢皮肤的血液供应来自直接皮动脉或肌皮动脉，两者均起源于深动脉干，穿过深筋膜至浅筋膜进入其网状层［2］。皮肤撕脱大部分是从深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，皮肤的血液循环遭到严重破坏，加之暴力挫伤使血管网被广泛破坏，血管内膜破坏易引起血栓，堵塞微循环导致皮肤缺血缺氧，脂肪组织对缺氧耐受性差，容易引起肿胀、液化和坏死。将撕脱的皮肤切除脂肪层并修成全厚的筛状皮片回植，操作简单，可扩大植皮面积，减少皮肤张力，提高成活率，缩短愈合时间［3］。全厚皮片抗感染力强，易成活，尚存的上皮细胞依靠在良好的皮床上渗透作用成活。此外，其皮片较厚，耐磨，能满足肢体功能和外观要求。皮片上戳小孔为了缓解皮肤张力，引流渗液及坏死组织，不留死腔，使皮片与皮床紧密接触提高撕脱皮肤成活率。
3.4 配合高压氧治疗加速创面愈合 皮肤撕脱伤属高能量损伤，皮肤挫伤严重，局部组织血管断裂或血管内膜挫伤形成血栓栓塞，出现微循环障碍，加重了组织缺氧；血管通透性增大，渗出较多，造成组织肿胀，压迫血管影响血液循环，组织缺血缺氧。在高压氧舱内，2 ATA下吸入纯氧时，肺可达到的氧量比常压下呼吸空气达到的氧量增加10倍，在组织增加15倍，显著增加物理溶解氧量，提高氧分压。氧分压增加可加大损伤区的血流与组织间的氧分子弥散梯度，使氧能通过瘢痕组织、感染部位等相应的屏障，使氧的有效弥散量增加15～20倍。配合HBO治疗：（1）可改善创面组织的微循环障碍。HBO可使治疗的组织毛细血管扩张，血流阻力降低，血流速度加快，血氧含量增加，使组织氧储量增加，改善和增强组织的供氧状态。组织新陈代谢旺盛、ATP生成增多、血管成纤维细胞快速繁殖、胶原纤维形成，促进新生毛细血管的增生，加速侧支循环的建立，恢复血管弹性，减少渗出，使肢体肿胀减轻。（2）HBO还可抑制革兰阴性、阳性细菌特别是厌氧菌的生长、繁殖。HBO对厌氧菌杀菌作用是特异的，由于厌氧菌缺乏过氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶，不能将有氧环境下代谢活动产生的过氧化氢清除，过氧化氢可抑制乙酰辅酶A的分解，阻碍脂肪代谢，起到杀菌作用。HBO还能增强巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬、杀伤能力，增强抗感染能力，促进有毒物质快速分解，保护中枢神经系统和促进水肿消退和吸收，有利于神经末梢的修复与再生，改善其代谢，减少局部酸性代谢产物及生物胺类物质的存留。减轻局部血管痉挛，促进局部血液循环的恢复，加速创面的愈合和康复［4，5］。
综上所述，广泛皮肤撕脱伤早期应用抗生素，彻底清创、止血，皮肤打薄成全厚皮片原位移植，充分引流，术后应用抗生素、脱水、改善微循环药物，早期配合高压氧治疗有利于创面愈合。
【参考文献】
1 Patzakis MJ，Harvey JP Jr，Ivler D.The role of antibiotics in the management of open fractures.J Bone Joint Surg Am，1974;56:532-541.
2 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1993，849.
3 朱明生，杜茂信，张盛武，等.肢体大面积皮肤撕脱伤治疗体会.综合临床医学，1997，13（2）:179.
4 游全程.高压氧治疗原理及临床应用.中国工业医学杂志，2001，14（2）:93-94.
5 高春锦，杨捷云.实用高压氧学.北京：学苑出版社，1997，113.
作者单位：710077 陕西西安，西安医学院附属医院骨二科