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【摘要】 目的 探讨甲状腺手术后低钙血症的发生及预防治疗。方法 分析1997～2006年甲状腺手术后发生低钙血症138例的血清钙变化。结果 低钙血症多在手术后第一至三天出现，术后第二天血钙最低。结论 甲状腺手术后易发生低钙血症，术前、术中、术后的积极预防可减少低钙血症的发生。
【关键词】 甲状腺手术 低钙血症
甲状腺手术后发生低钙血症是较为常见的手术并发症［1］，轻者可出现手足、口周针刺麻木感，重者可出现四肢痉挛性抽搐，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。引起术后低钙血症的常见原因是手术时甲状旁腺被同时切除或误伤，甲状旁腺的血液供应因甲状腺上、下动脉的结扎而受影响，血钙稀释，降钙素释放和肾功能不全亦可能导致低钙血症的发生。术前的认真准备，术中精细操作和术后的监测处理，能减少低钙血症的发生。本文对甲状腺术后低钙血症138例进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年1月～2006年12月政和县医院外科共行甲状腺手术1247例，术后出现低钙血症138例（11.07%），男35例，女103例，年龄15～72岁，平均46岁。甲状腺癌28例，原发性甲亢37例，结节性甲状腺肿31例，甲状腺瘤42例。双侧次全切除术42例，一侧全切除+对侧次全切除术49例，一侧全切除+峡部切除术35例，单侧腺叶次全切除术12例。
1.2 诊断方法 将血清钙值<2.2 mmol/L视为低钙血症。分别于手术后1、2、3、5天行血清钙检测。138例低钙血症中术后第一天血钙平均1.83 mmol/L，术后第二天血钙平均1.71 mmol/L，术后第三天血钙平均1.95 mmol/L，术后第五天血钙平均2.23 mmol/L。
1.3 临床表现 138例低钙血症患者中，有症状63例，无症状75例。患者由于血钙浓度下降，严重者可下降至1.0～1.5 mmol/L（正常2.25～2.75 mmol/L），神经肌肉应激性显著增高，多在术后1～3天出现手足抽搐，多数患者只有面部、唇部或手足部的针刺麻木感或强直感，严重者可出现面肌或手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20 min或更长。
2 结果
症状发作时，立即静脉注射10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10～20 ml，症状轻者可口服葡萄糖酸钙或氯化钙2～4 g，每日3次，症状重者或长期不能恢复者，可加用维生素D3，每日5～10万u。症状均在2～72 h内得到缓解，经过2～3周后，未受损的甲状旁腺起到代偿作用，症状多可消失。
3 讨论
3.1 病因 通过临床观察发现手术范围越大，低钙血症的发生率越高，分析其可能原因：（1）甲状旁腺误切或误伤［2］：由于甲状旁腺的解剖位置在不同的病例中可能有病异，而且甲状旁腺的体积较小，同时它的颜色与甲状腺组织差别不大，所以辨认它有一定困难，如手术者经验不足或手术操作比较粗糙，手术野因有渗血而模糊不清，致使甲状旁腺有时被误切或误伤。（2）甲状旁腺血运受损：甲状旁腺的血液供应因甲状腺上、下动脉的结扎而受影响，或由于甲状旁腺的血管较细，在手术解剖牵拉过程中血管壁受损，血栓形成。（3）血钙稀释、尿钙排出增加［3］：手术越大，手术时间越长，加之术前禁食，术前、术后大量补液，使血液大量稀释，经尿排出钙增加，血钙浓度降低，导致低钙血症。这一点可以解释在普外非甲状腺手术中，患者术后也常发生低钙血症的原因。（4）降钙素释放入血：降钙素是由甲状腺间质滤泡旁细胞分泌，在甲状腺手术中由于对甲状腺的挤压，能够引起降钙素释放，降低血钙水平。（5）肾功能不全：肾小管对钙离子重吸收功能降低，尿钙增加，导致血钙降低。同时，手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）水平降低，导致钙磷代谢紊乱，也可能是相关因素之一。
3.2 预防及治疗 对手术需时间长创伤较大者，为降低应激反应，防止电解质紊乱，可于术前给予安定镇静，缓解患者的紧张情绪，并适当补充部分电解质。分析本组临床资料，甲状腺手术患者在术后第二天血钙达到最低，此时往往容易出现低钙血症，因此笔者认为术后3天内常规检测血钙，如有低钙血症应限制肉类、乳制品和蛋类等含磷较高的食品，常规口服或静脉补充钙剂，必要时可加用维生素D3，以促进钙在肠内的吸收。
甲状腺手术保护甲状旁腺是预防术后低钙血症的最主要措施：（1）术者应对甲状旁腺形态大小，正常的解剖位置有充分的认识和辨别能力。（2）不同的手术方式选择不同的保护方法：对于单侧或双侧次全切除术，可采用甲状腺囊内楔形切除术，尽量不探查甲状旁腺，保护甲状旁腺解剖区域，保留完整的甲状腺叶后内侧包膜；对于甲状腺叶全切除患者，可以采用精细化被膜内操作，紧贴甲状腺真被膜将甲状腺背侧组织全部保留。（3）在结扎甲状腺下动脉时将其主干结扎，使其分支能与气管、食管的动脉仍有吻合支，以保证甲状旁腺的血供。（4）术者应对切除的标本立即亲自检查，万一发现标本上有甲状旁腺时，就可以立即把它重新植入胸锁乳突肌内，则甲状旁腺切除或甲状旁腺功能不足的机会更可减少。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，311-312.
2 秦新裕，姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理.上海：复旦大学出版社，2005，93.
作者单位：353600 福建政和，政和县医院外科