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【摘要】 目的 比较锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法 56例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者，36例采用锁骨钩钢板、20例采用克氏针张力带内固定。回顾性分析比较治疗效果及并发症。结果 术后平均随访15个月，锁骨钩钢板组手术并发症发生率为0，肩关节功能评定优良率为94.4%，明显优于克氏针张力带组的35.0%、75.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位临床效果优于克氏针张力带。
【关键词】 锁骨钩钢板 克氏针张力带 肩锁关节脱位
Comparison between the effect of clavicular hook plate and Kirschner wire fixation in the acromioclavicular joint dislocation
SHAO Biao，GENG Cheng-kui，DUAN Hong.Department of Orthopaedics，First People’s Hospital of Kunming，Kunming 650011，China
［Abstract］ Objective To comparatively analyze the effect of clavicular hook plate （CHP） and Kirschner wire（K-wire） fixation for the acromioclavicular joint dislocation.Methods Totally 56 cases of the acromioclavicular joint dislocation （TossyⅢ） underwent surgical treatment of different fixation including CHP in 36 cases and K-wire in 20 cases.The operation outcomes and complications were analyzed and compared retrospectively.Results According to average 15 months follow-up，the complication rate was 0 and the excellent rate of shoulder function was 94.4% in the cases fixed with CHP，both were better than those of the cases fixed with K-wire of 35.0% and 75.0% respectively（P<0.05）.Conclusion Since CHP is better than K-wire in treating the acromioclavicular joint dislocation.
［Key words］ clavicular hook plate;kirschner wire;acromioclavicular joint dislocation
肩锁关节脱位临床较为常见，其发生率约为全身骨折脱位的4.4%［1］。对于Tossy Ⅰ、Ⅱ型采用保守治疗效果满意，而对于Ⅲ型损伤，比较一致的观点是手术治疗。目前，大多应用锁骨钩钢板和克氏针张力带治疗肩锁关节脱位，但二者之间疗效比较报道较少［2］。自1999年2月～2005年10月昆明市第一人民医院骨科采用锁骨钩钢板和克氏针张力带治疗肩锁关节脱位52例，回顾性分析比较如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男33例，女23例，年龄20～68岁，平均34.2岁，均为闭合性损伤，损伤原因:车祸伤36例，摔伤18例，重物砸伤2例。损伤类型：肩锁关节脱位，均为Tossy Ⅲ型；伤后至手术时间4 h～13天。根据内固定类型分为锁骨钩钢板组（36例）和克氏针张力带组（20例），两组患者在年龄、性别、损伤原因、损伤类型等方面差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 手术方法 手术均采用臂丛+颈丛或全身麻醉。手术切口为绕肩峰弧形切口，内侧止于锁骨中点。切开皮肤及皮下组织，充分暴露肩锁关节、锁骨远端、喙锁、肩锁韧带。清除关节内的血肿和影响解剖复位的关节囊碎片、关节软骨碎片或移动软骨盘，将钢板钩紧贴骨膜置于肩峰后下角，3.5 mm螺丝钉固定钢板于锁骨上。探查肩锁韧带、喙锁韧带有无断裂，如有断裂尽量修复［3］，同时修复斜方肌和三角肌止点。固定结束后活动肩关节，检查肩锁关节固定稳定性。清洗伤口后逐层缝合。术后3天开始行肩部外展、上举功能锻炼。采用克氏针张力带钢丝内固定者体位和切口同锁骨钩钢板组，将肩锁关节复位，取粗细合适之克氏针，自肩峰外侧缘由外下向上钻入，贯穿肩锁关节后，经锁骨髓腔后上缘钻出，距关节间隙2～3 cm，取钢丝绕过克氏针两端，呈“8”字形交叉经过肩锁关节上面，收紧后于肩峰后上缘打结。对能做缝合的断裂的肩锁、喙锁韧带缝合修复。固定结束后活动肩关节，检查肩锁关节固定稳定。清洗伤口后逐层缝合。
1.3 术后处理 术后3天可去除颈腕吊带开始行肩关节的功能锻炼，外展及前屈90°，当锻炼结束后继续用颈腕吊带保护3～4周，6周后开始旋转运动。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，以SPSS 11.0软件包进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后随访12～19个月，平均15个月。术后2周拆线，无异物排斥反应。定期复查X线片。两组手术难易程度、并发症的发生率、肩关节功能评定（按Karlsson［4］肩关节功能判断标准）结果分别见表1～2。表1 两组并发症的发生率 表2 两组肩关节功能评定结果 注：两组肩关节功能评定比较，P<0.05
3 讨论
肩锁关节由锁骨远端与肩峰内侧面构成一个平面滑膜关节，具有一定微动，活动范围约为20°。锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，关节间隙自外上向内下有一倾斜角。其稳定性主要由3部分维持：（1）关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；（2）三角肌及斜方肌的腱性附着部分；（3）由喙突至锁骨的喙锁韧带（包括斜方韧带和锥状韧带）。喙锁韧带是稳定肩锁关节的主要组织，而肩锁韧带提供90%的锁骨后脱位阻力。肩锁关节脱位常用Tossy分类，分3型：轻度肩锁关节脱位（TossyⅠ、Ⅱ型脱位）采用保守治疗皆可取得满意疗效，而完全肩锁关节脱位（Tossy Ⅲ型），难以复位和维持复位，易发生肩锁关节再脱位。多采用开放复位内固定治疗。本组手术病例肩锁关节脱位均属于Tossy Ⅲ型。治疗肩锁关节脱位的目的在于恢复肩锁关节正常解剖关系，重建肩锁关节的稳定性，恢复肩锁关节正常活动功能和防止继发性创伤性关节炎和疼痛，故肩锁关节脱位手术治疗应满足以下要求:肩锁关节显露清楚，清除关节内碎片，修复肩锁韧带和喙锁韧带，肩锁关节解剖复位。
张力带原理是运用工程原理将有偏中心负荷的骨的凸侧的张力转化为压力，这种压力持续向下压迫锁骨的张力，消除脱位断端的剪力，使其始终保持密切地结合。克氏针贯穿固定是引起肩锁关节炎的主要原因之一，同时因肩关节的活动往往引起克氏针的松动或脱出，发生退针刺破皮肤引起疼痛、感染、内固定失败等并发症：克氏针加张力带内固定时因张力带的拉力沿克氏针轴向分布，主要作用于肩锁关节两侧面，压缩关节，加重关节损伤，对维持肩锁关节的稳定性效果欠佳；同样，这种经关节内直接固定的方法部分限制了肩锁关节的微动，并影响肩关节的功能。
锁骨钩钢板的治疗原理：锁骨钩钢板通过穿过肩峰下的板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆样作用，分散应力对锁骨远端产生持续而稳定的应力，从而使锁骨远端不能向上脱位。此外，关节间隙自外上向内下有一倾斜角度，故通过钩钢板所形成的杠杆样作用能使肩锁关节的两关节面紧密嵌合，而又不会使肩峰过度向上移位。这样，不仅恢复了肩锁关节的解剖对应关系，为组织愈合提供了稳定无张力的环境，同时保留肩锁关节一定的生理活动，提高了韧带的愈合质量。锁骨钩钢板有如下特点［5］：（1）固定牢靠。本组随访中无一例再脱位、钢板断裂及螺钉松动。（2）有利于早期功能锻炼，有效防止肩关节粘连及肌肉萎缩。本组2例因疼痛而不能主动活动肩关节，导致上肢肌肉萎缩及关节僵直，上举活动度<90°。（3）符合局部的解剖特点，即符合锁骨的S状外形，符合肩锁关节微动特性，有效固定脱位的同时保留肩锁关节一定程度的生理活动，是一种动力性固定，有利于患肩功能恢复。（4）设计精良，使用方便。
综上所述，锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位（Tossy Ⅲ型）比用传统克氏针钢丝张力带方法更加简单适用，创伤小，疗效确切。尤其在肩关节功能恢复、疼痛缓解及减少并发症发生方面更有优势。
【参考文献】
1 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004，595.
2 Habernek H，Weinstabl R，Schmid L，et al.A crook plate fir treatment of acromioclavicular joint separation:indication technique，and results after one year.J Trauma，1993，35: 893-901.
3 Larsen E，Hede A.Treatment of acutracromioclavicular dislocation.Threen different methods of treatment prospectively studied.Actaorthp Belg，2004，53:480-484.
4 Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromio ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106:8-11.
5 Flinkkila T，Ristiniemi J，Hyvonen P，et al.Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook-plate fixation.Acta Orthop Scand，2002，73:50-53.
作者单位：650011 云南昆明，昆明市第一人民医院骨科