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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2007年第4卷第7期

胸外伤414例诊治体会

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的分析探讨胸外伤以及合并伤的诊断和治疗。方法对414例胸外伤患者的抢救治疗措施分析总结。结果治愈410例,死亡4例(2例因失血性休克死亡,2例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡)。结论胸外伤以及合并伤后早期诊断治疗,对严重胸外伤应积极抗休克,尽早手术,保护各脏器功能,机械通气等是抢......

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【摘要】  目的 分析探讨胸外伤以及合并伤的诊断和治疗。方法 对414例胸外伤患者的抢救治疗措施分析总结。结果 治愈410例,死亡4例(2例因失血性休克死亡,2例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡)。结论 胸外伤以及合并伤后早期诊断治疗,对严重胸外伤应积极抗休克,尽早手术,保护各脏器功能,机械通气等是抢救成功的重要措施。

【关键词】  胸外伤 多发 诊断 治疗

     Experience of diagnosis and treatment of 414 cases with severe thoracictrauma

    XIE Xu-feng,CHEN Hai-quan,ZHOU Xian.Surgical Department of Shanghai Prison Administration-bureall General Hospital,Shanghai 200082,China

    [Abstract]  Objective  To explore the diagnosis and treatment of the severe thoracic wound and complicated with traumasMethods  The injury conditions and the treatment measures in 414 cases of the cheat trauma were analyzed retrospectively.Results  410 cases were cured while only 4cases died (2 cases died for hemorrhagic shock,2cases died for septic shock and MODS).Conclusion  The cheat trauma and complicated should be diagnosised early and treated immediately.Effective counter shock treatment,early operation,protection of visceral functions,and mechanical ventilation may be the important measures to guarantee the success of treatment of the cheat trauma with multiple organ injury.

    [Key words]  cheat trauma;severe thoracic wound;diagnosis;treatment

    胸外伤常合并全身多处损伤,直接影响呼吸循环系统功能,病情变化快,严重胸外伤死亡率较高。本文就2005年8月~2006年9月上海市第六人民医院心胸外科收治的414例胸部外伤病例进行总结,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组414例,男321例,女93例;年龄8~96岁,平均(47.48±16.38)岁。其中,20岁以下6例,21~60岁320例,60岁以上88例。

    1.2  受伤原因  车祸伤253例,锐器伤35例,坠落伤26例,挤压伤26例,钝器伤11例,其他伤73例。

    1.3  受伤就诊时间  <1 h 33例,1~8 h 75例,>8 h 306例。

    1.4  诊断依据  有明确外伤史,胸痛,呼吸困难及局部压痛,皮下气肿,浮动胸壁。患者呼吸音减弱,消失,结合胸部X线片及CT、B超、胸穿等,可予以明确诊断。多根肋骨骨折应注意迟发性血胸。文献报道,出现于伤后2~18天[1]。本组有5例出现在3~10天。若出现下列情况之一并威胁生命应视为严重胸外伤:(1)多根多处肋骨骨折,胸壁软化导致连枷胸;(2)中等量以上血气胸;(3)张力性气胸;(4)开放性血气胸;(5)严重肺挫伤,创伤性湿肺;(6)气管支气管裂伤;(7)心脏大血管伤[2]。

    1.5  外伤类型  外伤类型有:(1)开放性伤26例,其中单侧血气胸25例,双侧血气胸1例,肺裂伤3例,心脏锐器伤1例。(2)闭合性伤388例,肋骨骨折≤3根43例,>3根52例,浮动胸壁5例,胸骨骨折6例,单侧气胸17例,血胸42例,血气胸25例,双侧血胸61例,血气胸16例。肺挫伤149例,纵隔气肿1例,创伤性窒息2例,创伤性膈疝5例。合并伤151例,其中颅脑伤20例,骨骼系统损伤117例,腹部损伤6例(包括脾破裂3例,肝破裂1例,小肠破裂1例);泌尿系统(肾挫伤)8例。合并休克17例。1.6  治疗  胸腔闭式引流119例(引流≤4天75例,>4天44例;胸引量小于500 ml 52例,500~1 000 ml 41例,>1 000 ml 26例),胸腔穿刺引流22例,气管切开3例,支气管镜吸痰10例,呼吸机辅助通气3例,手术19例,均为开放性胸外伤后手术(包括剖胸探查3例,肺裂伤修补或肺切除6例,心脏破裂修补1例,锁骨下静脉断裂修补1例,创伤性膈疝修补5例,脾切除2例,小肠破裂修补1例)。

    2  结果

    全组治愈410例,死亡4例(1例因失血性休克来院时呼吸、心跳已停,抢救无效死亡;1例因刀刺伤右心室破裂失血性休克急诊手术过程中死亡;2例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡)。全组失血性休克17例,感染性休克3例,急性呼吸窘迫综合征3例,多器官功能不全综合征2例,死亡率9.9‰。

    3  讨论

    3.1  简单胸外伤的处理  对于胸壁软组织挫伤,皮肤裂伤未进胸腔,少量气胸、血胸或血气胸,<3根肋骨骨折或单纯胸骨骨折等简单胸外伤,主要采取止痛,裂伤处清创缝合处理,适当休息。临床注意观察疼痛、呼吸道症状及气胸、血胸变化情况,及时发现胸腔内气体、积液的明显增加,以利及时胸穿,引流或手术。本组简单胸外伤85例,有9例于伤后3~6天出现大量气胸,胸腔积液而行胸腔闭式引流7例,胸穿2例;其余76例予以保守治疗。所有85例均治愈,平均住院天数(7.46±1.12)天。

    3.2  开放伤的处理  遵循保持呼吸道通畅,抗休克的原则。本组开放性胸外伤并发失血性休克发生率65%。积极抗休克治疗是治疗重点。快速开放静脉通路(2路及以上),快速扩容(以全血为佳),同时适当应用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物,适时开胸探查,本组有2例肋间动脉破裂失血性休克,立即开胸行动脉结扎而存活;1例刀刺伤右心室破裂急诊手术过程中因失血性休克死亡。积极抗感染也很重要,本组因感染性休克(胸腔感染)导致多器官功能不全综合征(MODS)死亡2例。

    3.3  多发伤的处理  在处理原发伤的同时应该注意合并伤的处理,应早诊断、早治疗。首先注意合并颅脑伤,对昏迷病人应尽早气管切开,降颅压;其次注意大出血;再次要警惕腹腔脏器损伤的存在[3],若是实质脏器破裂宜先行剖腹止血,而后开胸或行胸腹联合切口手术;合并空腔脏器破裂,血压维持90/60 mm Hg,可先行开胸后开腹;此外应注意泌尿系统及骨骼系统的损伤,其中对有骨盆骨折患者,不要忽视尿道断裂可能。多发伤手术治疗需要多学科共同参与,较之多科依次处理可明显提高效率及救治水平[4]。手术遵循“保命第一,保全器官第二”的原则,同时遵循诊断—抢救—再诊断—再治疗,不断完善诊断和治疗措施。多发伤中失血性休克是患者伤后早期死亡的主要原因,常因创伤严重合并伤未能及时诊治所致[5]。本组因失血性休克死亡2例,占死亡病人的50%。治疗中应本着抢救为先的原则,避免过多不紧急的辅助检查,区分轻重缓急;果断及时手术,手术止血是失血性休克治疗最有效手段。气胸或血气胸在全麻前一定要先放置胸腔闭式引流治疗,一则防张力性气胸,二则观察引流量。治疗中对胸腔闭式引流或胸腔穿刺后肺不张,要及时行支气管镜吸痰预防肺部并发症的发生。治疗中同时要保护其他重要器官功能,本组发生MODS 2例,均死亡,可见保护其他重要器官功能的重要性。应激性溃疡是最常见并发症,应早期预防;另外,要注意肾脏功能的保护,尽可能维持良好血流灌注;颅脑损伤尤其要积极处理,减低颅压,维护脑血氧供应。

    3.4  肺挫伤的处理  肺挫伤是胸外伤中最常见的肺实质性损伤,主要病理改变是肺毛细血管破裂,血液渗出到肺间质及肺泡,导致肺间质水肿,肺不张,引起肺气体交换障碍,出现低氧血症。X线平片,CT检查表现为肺纹理增多增粗,随着渗出增多肺泡被血液或组织液填塞,出现肺大片状或斑片状阴影。本组闭合性胸外伤中肺挫伤发生率为39%。肺挫伤的处理包括:(1)有效镇痛;(2)鼓励咳嗽排痰,及时吸痰,确保呼吸道通畅;(3)控制输液,复苏期间晶体液限制在1 000 ml,随后50 ml/h;(4)利尿(速尿20~40 mg/d);(5)适当止血治疗(止血敏、立止血等);(6)积极抗生素治疗。

    3.5  ARDS的处理  如果发生严重胸外伤后ARDS,多发生在伤后24 h内,表现为进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症。治疗ARDS关键是消除肺水肿和恢复萎陷及功能,应用PEEP模式行机械通气是治疗主要措施,国外文献报道:肺挫伤占肺总体积28%以上,最终都需要用呼吸机辅助通气[6]。PEEP设置5~8 cm H2O,待患者神志清楚,咳嗽有力,潮气量超过5 mg/kg可予以脱机,一般应用5天以上,避免过早脱机。适当应用东莨菪碱以改善肺循环;早期大剂量短程激素冲击治疗;重视支持治疗,保证必须的能量和营养等。

    3.6  浮动胸壁处理  浮动胸壁引起呼吸困难,对单侧胸壁软化采取胸带固定包扎;双侧大面积胸壁软化主张应用呼吸机正压通气控制反常呼吸。

 

【参考文献】
  1 胡为弟,王明荣,王玉阶,等.外伤性血胸343例的治疗.胸心血管外科杂志,1985,1(4):220.

2 张晓明,殷桂林,张殿堂,等.338例严重胸外伤的救治.中华创伤杂志,2001,4:242-243.

3 朱金如,龙子善,王玉阶,等.严重胸部创伤并多发伤63例死亡病例初析.中华创伤杂志,1994,10:290-291.

4 黄显凯,蒋耀光,周建,等.严重多发伤损伤特点及其救治.创伤外科杂志,2002,4(6):346-349.

5 石应康,杨建,田子朴,等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(2):3.

6 Stephenm,Cohn md.Pulmonary contusion.Trauma,1997,42:973.

7 O Lsovsky MR,Wechsel AS,Topazo.Cardiac trauma:diagnosis,management and current therapy.Angiology,1997,48(5):423-432.


作者单位:200082 上海,上海市监狱管理局监狱总医院外科

作者: 谢旭峰 2008-6-13
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