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【摘要】 目的 探讨亚低温治疗弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）的效果及相关机制。方法 选取本院收治DAI患者78例，并随机分为亚低温治疗组及常温治疗组，亚低温治疗组在常规治疗的基础上给予亚低温治疗4～10天，并辅以相应物理及药物治疗。对78例患者行颅多普勒超声（TCD）、血内皮素（ET）、颅内压（ICP）的观察，并经统计学处理。结果 亚低温治疗组与常温治疗组比较，血ET、ICP、及预后评价结果，差异均有统计学意义。结论 弥漫性轴索损伤早期应用亚低温治疗，可有效缓解病情，具有显著的脑保护作用，可以临床应用。
【关键词】 弥漫性轴索损伤 亚低温 治疗
脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）属原发性脑损伤的一种病理类型，占重型颅脑损伤的20%，在死亡病人中占29%～43%。仅次于硬脑膜下血肿，占致死性颅脑损伤的第二位，是不伴明显的颅内压增高而出现创伤性昏迷的常见原因。亚低温技术具有显著的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子的生成及释放，有利于防治继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环。自2003年1月～2007年1月，笔者对所收治的78例DAI患者行经颅多普勒超声（TCD）、血内皮素（ET）、颅内压（ICP）的观察，总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准 DAI诊断标准：（1）有确切外伤史；（2）伤后立即出现昏迷；（3）有瞳孔、眼球位置的改变；（4）CT、MRI发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶（通常直径<20 mm）或非出血性损伤，或有弥漫性脑肿胀改变；（5）颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致；（6）CT无明显改变而临床表现重；（7）尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；（8）创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有较多神经废损后遗症；（9）不排除同时伴有其他类型颅脑损伤。
DAI的影像学诊断标准：CT诊断标准为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀和（或）蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号，T2加权像表现为高信号。
1.2 一般资料 本组78例患者中，男43例，女35例，年龄20～58岁，平均34岁。入院时均经临床表现及CT、MRI检查确诊，GCS评分3～8分，合并伤除外，均经脱水、抗炎、止血等常规治疗。其中50例为闭合性损伤，28例为开放伤；交通伤32例，打击伤26例，跌伤20例。随机分为亚低温治疗组（n=45）及常温治疗组（n=33），两组在年龄、病情、CT表现等方面差异无统计学意义。
1.3 方法
1.3.1 亚低温治疗组 亚低温治疗均在24 h内进行，除常规治疗外，给予亚低温治疗4～10天，并辅以头部及全身的物理降温，使用适量肌松剂和镇静剂，严密观察生命体征变化，加强护理，防治并发症，当ICP降至正常后24 h停止亚低温治疗。
1.3.2 常温治疗组 常温条件下，给予常规治疗。辅助治疗与亚低温治疗组同。
1.4 ET、TCD、ICP检查 血ET测定采用放免法测定（药盒由解放军总医院东亚免疫技术研究所提供），TCD采用以色列Trans-Link TM 9000+检查，ICP采用SJN2081型监护仪持续ICP监测5-10天。
1.5 预后评估 本组患者于伤后8个月行GOS评分判断预后，恢复良好者为预后良好。
1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，以P＜0.05为有统计学意义，数据采用t检验。所有统计学数据均以SPSS 11.0统计。
2 结果
血ET变化见表1，ICP变化见表2，预后评价结果见表3。表1 两组患者血ET变化比较注：与治疗前比较，★P＜0.05，△P＜0.01表2 两组患者ICP变化比较表3 两组患者预后评价结果比较注：与常温治疗组比较，★P＜0.01，*P<0.01，△P<0.01由表1～3可知，亚低温治疗组治疗早期弥漫性轴索损伤疗效优于常温治疗组，各观测治疗比较，差异有统计学意义。
3 讨论
弥漫性轴索损伤是在特定的外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，以意识障碍为主要临床表现。1956年，Strich首次报告了15例因头部外伤持续昏迷5～15个月后死亡的病例，镜下检查发现全脑白质神经纤维缺失和明显变性，残留数量不等的正常神经纤维和髓鞘。当时，Strich将这种损伤命名为弥漫性白质变性（diffuse degeneration of matter）。1961年，Strich又发现头部外伤后存活48 h者，脑组织中有神经轴索收缩球形成［1］。1977年以后，Adams等做了大量工作，并于1982年正式提出弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI），它是指由颅脑损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干（有时为小脑）轴突的弥漫性损伤［2］。目前多数学者认为，只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可引起脑组织的神经纤维损伤而发生DAI，这是闭合性脑外伤中的一种原发性脑损伤，几乎是脑损伤的基本病理改变［3］。
DAI患者预后差，是目前脑外伤患者死亡率高的重要原因之一。Cordobes等报告，DAI的死亡率为49%，植物生存15%，重残14%，中残17%，恢复良好只占5%。近年文献报道，影响预后的因素主要有年龄、损伤时的受力方向、入院时的GCS评分、入院时的瞳孔变化、出血部位、是否伴急性弥漫性脑肿胀，以及是否伴有其他脑损伤等。然而有人指出，能较准确地预测严重颅脑损伤患者预后的有关指标，并不一定全部适用于DAI。Cordobes等应用Logistic回归分析方法认为，入院时的GCS评分和瞳孔变化是判断DAI预后的可靠指标。
目前对DAI治疗，采取减轻脑水肿、降低颅内压，防止继发性损害等综合处理措施。急性期（1周内）提倡加强现场和早期救治，积极纠正呼吸循环衰竭。有学者认为亚低温技术具有显著的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子的生成及释放，有利于防治继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环。而某些学者通过临床观察认为亚低温治疗无效。笔者通过亚低温等综合保守治疗方法治疗ＤＡＩ，取得较好疗效。
重度ＤＡＩ患者由于脑水肿而伴有明显的ＩＣＰ增高，导致脑缺血缺氧。亚低温治疗可降低脑组织的耗氧量，保护血脑屏障，减轻脑水肿，有效阻断脑缺氧－脑水肿－颅内高压的恶性循环，显著降低ＩＣＰ。本组资料表明，亚低温治疗能有效降低ＩＣＰ并且在复温过程中ＩＣＰ保持在正常范围，无明显反跳现象，这与国内外学者报告相同。
ET是1988年日本学者从猪主动脉内皮细胞中分离到的一种血管活性多肽，是迄今所知体内最强的缩血管物质［4］。ET不仅存在于内皮细胞，也广泛分布于中枢神经系统。由于ET不能透过血脑屏障，因而脑内出现的ET只能是脑组织自身合成的。重度颅脑损伤致使ET合成释放增加，导致脑血管痉挛，造成脑缺血缺氧，引起或加重继发性脑水肿及ICP增高。
DAI无统一诊断标准，归结起来主要有：有确切颅脑外伤史;伤后即处于昏迷状态，多无中间清醒期;颅内压增高较少有Cushing 反应或增高程度与临床不一致；CT /MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位有DBS改变；后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症；尸检或手术活检病理发现轴索损伤；低分子量神经丝蛋白、神经元特异性烯醇化酶等应用于临床提高了诊断阳性率。
DAI分型多采用Adams等分型：Ⅰ级，大脑半球、胼胝体、脑干以及小脑出现DAI，但无其他病理形态变化;Ⅱ级，胼胝体出现局灶性出血坏死；Ⅲ级，脑干出现局灶性出血坏死（一般在小脑脚之上）。脑挫裂伤与DAI可由同一种损伤机制角加速度造成，尽管概念有严格界定，但二者伴存的研究具有重要临床意义，Meaney等在大鼠脑皮层损伤模型的制作时造成了DAI的同时发生是有力佐证。脑震荡属轻型弥漫性损伤，目前认为是旋转加速度或角加速度所致脑深部结构的非出血性损伤，以轴索肿胀为主。使皮层与皮层下联系暂时中断，病变损伤程度轻，为可逆性损害［5～7］。
重度DAI患者常由于脑肿胀而伴有明显的颅内压增高，亚低温治疗后可以稳定植物神经系统，使脑代谢得到保护，降低脑部的血流量，从而有效地降低颅内压［1～4］。笔者认为在弥漫性轴索损伤早期应用亚低温治疗，可有效缓解病情，且具有显著的脑保护作用，可以临床应用。
【参考文献】
1 Gennarelli TA.Mechanisms of cerebral concusion，contusion and other effects of head injury.Youngmans，1991，1955.
2 Adams JH，Doyle D，Ford I，et al.Diffuse axonal injury in head injury:definition diagnosis and grading.Histopathology，1989，15:49-52.
3 Maeda T，Katayama Y，Kawanata T，et al.Mechanisms of excitatoa3.amino acid release in contused brain tissue：efects of hypothennia and insitu administration of cE Oil extracellular levels of glutam.te.J Neuro trauma，1998，15：655-664.
4 Aibiki M，Maekawa S，Ogurs S，et al.Efect ofmoderate hypothennia Oil systemic and intemal jugular plasma IL一6 levels after traumatic brain iniury in humans.J Neuro trauma，1996，16：225-232.
5 CliftonGL，Barrodale P，Penger P，et al.A phase 2 study ofmoderatehypothennia in severe brain i.jury.J Neurotrauma，1993，10：263-265.
6 王君字，姜冰，张明宇，等.34例脑弥漫性轴索损伤的临床特点与预后.中华创伤杂志，2001，17：26-28.
7 MariOil DW，ObristW D，Carlier PM，et al.The use ofmoderatethem peutie hypothennia for patients with severe head injury：a preliminary report.J Neurosurg，1993，79：354-355.
作者单位：414400 湖南汨罗，汨罗市中医院外科