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【摘要】 目的 探讨贲门周围血管离断术术后再出血的原因及治疗。方法 对20例再出血病人的诊治进行总结。结果 行部分胃切除10例，经局部小块胃壁切除及缝扎4例，全胃切除2例，行球部及胃部分切除2例，未作特殊处理2例。再次手术时发现引起出血的原因：6例高位或异位高位食管支，4例胃后静脉，2例高位食管支及胃后壁静脉均未离断，应激性溃疡2例，门静脉高压性胃病4例，二次手术后成功止血17例，死亡3例（15%），其中成功止血后死于肝衰竭2例。结论 发生术后再出血除了全身情况差，肝脏功能低下外，还与术者的操作、熟练程度及手术时机的选择有关。
【关键词】 贲门周围血管离断术 再出血 原因 治疗
贲门周围血管离断术（PCDV）是治疗门静脉高压症（PHT）伴食管胃底静脉曲张出血的主要方法之一。贲门周围血管离断术止血效果好，术式操作简单均已成为事实，但并发症多应引起注意。断流术后再出血率达10%，是当今外科治疗面临的难题。发生术后再出血除了全身情况差、肝脏功能低下外，还与术者的操作、熟练程度及手术时机的选择有关。笔者1996年3月～2006年为150例门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者施行贲门周围血管离断术，有20例出现术后出血，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共150例，男108例，女42例；年龄32～67岁，中位年龄43.5岁。其中肝炎后肝硬化130例，血吸虫病肝硬化20例。150例均有上消化道大出血史，出血量的多少不等，出血1～6次。术前内镜检查125例有食管静脉、胃底静脉重度曲张并有出血倾向，其余45例为中度曲张。患者均有明显或重度的脾脏肿大和脾功能亢进症，最大者脾下缘达盆腔。肝功能Child A级30例（20%），B级93例（62%），C级27例（18%）。
1.2 手术方式及结果 150例患者均采用标准的贲门周围血管离断术，第一次手术断流术包括：脾切除，食管下端4～8 cm及左半胃外周血管离断术（Hassab手术）。第二次手术，20例均打开胃前壁探查出血原因，行部分胃切除10例，经局部小块胃壁切除及缝扎4例，全胃切除2例，行球部及胃部分切除2例，未做特殊处理2例。再次手术时发现下列原因引起出血：6例高位或异位高位食管支，4例胃后静脉，2例高位食管支及胃后壁静脉均未离断；应激性溃疡2例；门静脉高压性胃病4例。二次手术后成功止血17例，死亡3例（15.0%），其中成功止血后死于肝功能衰竭2例。
2 讨论
门静脉高压症术后再出血（rebleeding）是指在一次或数次止血的手术后再发生食管胃底曲张静脉破裂出血［1］。断流术后的再出血率大致相似。此外，再出血的定义应为第一次手术的适应证，是由于曲张静脉破裂出血（包括急症及择期手术）。
2.1 门静脉高压症术后再出血的常见原因
2.1.1 断流不彻底或新的门奇侧支循环的形成 首次手术操作不规范、不标准，没有达到完全彻底断流，遗漏了重要属支，这是导致术后早期再出血的主要原因。胃的冠状静脉（CV）分为胃支、食管支和高位食管支三支。其中高位食管支是形成食管静脉曲张破裂出血的主要血管。于贲门上方3～4 cm进入食管肌层，亦有报道见在贲门上7～8 cm处进入食管肌层的异位高位食管支［2］。CV的解剖变异出现异位高位食管支时，此血管于贲门上方更高处进入食管肌层，这两支血管位置深而隐蔽。在常规断流操作中难以找到，如果术中贲门上方食管游离过短将被遗漏，其结果是断流术后反常高压血流集于此处，更易破裂出血［3］。断流术后因阻断了门奇静脉的侧支循环而迫使这部分血流重新回到门静脉；另一方面断流术后肠系膜上静脉血流量代偿性增加。因此，断流术后又加重了门静脉的高压状态；另一方面断流术后肠系膜上静脉血流量代偿性增加［4］，持续的门静脉高压必然会形成新的门奇侧支循环，这是机体调节门静脉压力的一种代偿机制，却最终引起食管胃底静脉再曲张并破裂出血。本组资料中有6例术后出血与其有关。胃后壁静脉应该全部离断，本组资料中有4例术后出血与其有关。
2.1.2 门静脉高压性胃病 门静脉高压性胃病（portal hypertense gastropathy,PHG）是近年来受到关注的肝硬化门静脉高压症的一种并发症，实质上是门静脉高压症胃黏膜病变的一部分。近年来发现门静脉高压性胃病也是断流术后再出血的重要因素［5,6］。有学者报道38例断流术后再出血病例中，PHG所致为21例。断流术后由于胃的静脉回流受阻，胃长期处于高血流动力状态，胃壁血管发生代偿性反应处于淤血状态，其形态结构和功能异常，胃黏膜对损伤因子的敏感性增加，而断流术后胃黏膜由淤血变成缺血状态，胃黏膜上皮细胞脱落，黏膜下层水肿，厚度增加，毛细血管缩小，进一步损害了胃黏膜的防御功能［7］，因加重了PHG，而引起术后再出血。而高血流动力状态更增加了胃黏膜出血的危险。这种大出血，可局限性，也可为广泛性。门奇静脉断流术可能加重PHG，本组患者中有4例在急诊奇静脉断流术后因PHG而出现再出血，为局限性活动性出血［8］，行局部部分胃壁切除后获得良好的止血效果。本组资料中PHG有4例，较文献资料图像略低。
2.1.3 应激性溃疡 应激性溃疡是胃的急性浅表性糜烂及溃疡，主要临床表现为出血，其中有一部分为大出血。再出血均对胃黏膜造成损害，而断流术后也使胃壁血流状态改变，胃壁缺氧、淤血及代谢产物潴留等使胃黏膜自身抗损害能力削弱而易发生应激性溃疡。胃酸直接损害胃壁使大出血的处理较困难，病死率高。本组2例术中见胃黏膜呈多发性浅表性糜烂，出血点散在而广泛，2例行部分胃切除，术后死亡1例。应激性溃疡严重者应考虑全胃切除［9］。
2.1.4 肝功能失代偿 门脉高压症是一涉及全身多器官、多系统的临床综合征，此类患者一旦再发生大出血，其肝脏的储备功能已严重受损，肝功能多已失代偿，常为B级或C级。而患者的肝功能情况与术后再出血有密切关系，特别是在大出血的后几天内，不仅肝功能失代偿，患者还有慢性肝病的其他并发症。手术对患者威胁更大。肝功能不良是术后再出血的一个重要原因，而且病死率高。本组资料中1例C级再出血患者，经对症治疗出血不止，行急诊手术后再次出血死亡。
2.2 门静脉高压症术后再出血的治疗 明确原因才能有正确的治疗方针，再出血患者无论既往曾行何种手术，原则上均首先采取各种非手术疗法，具体的非手术疗法这里不再详述。大多数患者可在止血后加强支持疗法，输入新鲜血液、白蛋白，保护肝功能，消除腹水，待全身情况改善后再择期手术。但是亦有部分患者必须采取急诊手术。在二次手术时基本原则是：第一次手术是断流术应选择分流术；第一次手术是分流术应选择断流术。但如怀疑第一次断流手术不规范，而且距第一次手术已6个月以上时，仍可行再次断流术；如术中发现粘连严重不易显露时可再改作分流，对于急诊手术时采取的具体的手术方式还是须按术中的具体情况来确定。
【参考文献】
1 谭毓铨,王贵民.门静脉高压症术后再出血问题.中华肝胆外科杂志,2005,11（4）:219-221.
2 马优钢,李晓松,陈汉，等.改良Sugiura手术100例报告.中华肝胆外科杂志,2002,8（12）:749-750.
3 Collins JC,Ong MJ,Rypins ER,et al.Partial portacaval shunts for variceal hemorrhage:longituclinal analysis of effectileness.Arch Surg,1998,133（6）:590.
4 刘谨琨,谭毓铨,鄂占森.门静脉高压症联合手术前后血流动力学的变化.中华外科杂志,1993,31（2）:203.
5 管洪庚,陈易人.门静脉高压性胃病.中华普通外科杂志,1998,13（3）:124-126.
6 许瑞去,凌云彪,邱万寿，等.断流术与分流术对门静脉高压性胃病的不同影响.中华外科杂志,1997,35（9）:517-519.
7 刘吉奎,蔡景修,王敖川，等.断流术后对肝硬化门脉高压大鼠胃黏膜影响的研究.第三军医大学学报,1994,16（4）:252.
8 杨镇,裘法祖.门静脉高压症外科临床现状与展望.中国实用外科杂志,1997,17（8）:451.
9 彭俊生,陈正煊,戎祯祥，等.原因未明上消化道大出血出血灶发现及处理体会.中国实用外科杂志,1999,19（2）:92-94.
作者单位：432900 湖北孝昌，孝昌县第一人民医院普外科