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【关键词】 下腔静脉 出血 抢救
1 病历摘要
患者，男，73岁。1天前无明显诱因开始感剑突下疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，无发热，腹泻及解黑便等症状，伴肩背放射痛，入院前未行特殊治疗处理，门诊以胆囊炎收住入院。查体：T 36.5 ℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 90/60 mm Hg。患者发病后，精神食欲差，大便未解，小便尚可，体力无明显变化，既往无特殊病史。神志清楚，皮肤巩膜无明显黄染及出血点，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心音遥远，低钝，腹平软，剑突下压痛，双下肢无水肿。辅检：WBC 2.65×1012/L、Hb 94 g/L，入院第二天查生命体征无明显改变，仍诉剑突下疼痛不适。嘱患者暂禁食水，行腹部 B超检查，提示：血吸虫病肝；腹水。回病房后行腹腔穿刺，抽出不凝固血3 ml。询问患者近期是否有外伤史，患者予以否认，初步诊断为腹腔脏器病变破裂出血，当即行CT检查示：腹腔大量积液，血吸虫病肝。继续监测生命体征无明显改变，血压持续在90/60 mm Hg，仍诉剑突下疼痛。经术前准备完善后于入院第三天在全麻下行剖腹探查术。术中探查见腹腔积血约500 ml。后腹膜巨大血肿、血吸虫肝硬化改变：肝左叶增大，右叶缩小，肝组织纤维化病变。切开后腹膜，见大量积血及凝血块，随着积血及凝血块的清除，见距右侧肾静脉和髂总静脉之间的下腔静脉，有一长约4 mm破裂口出血，血液呈喷射状。立即指压，用明胶海绵堵塞止血。修补裂口后，仔细探查是否还有其他部位的小创口渗血，观察无出血，置腹腔引流管两根于后腹膜及陶氏腔［1］。术中输血1 200 ml。1周后拔出引流管，切口一期愈合。
2 讨论
（1）下腔静脉位于肝脏后方的腔静脉窝内，收集下肢盆部和腹部的血液，一旦破裂即可危及生命，其毗邻多为重要脏器。临床常见损伤多伴有肝脏、脾脏、十二指肠、肾脏等多部位脏器损伤，且有明显外伤史；或因毗邻脏器病变引起，如肝癌、胰腺肿瘤、门脉高压症等。而此患者腹腔探查除血吸虫肝硬化改变外无其他脏器病变或损伤。术毕回病房后，术者考虑为外伤引起的下腔静脉破裂出血，重新询问病史，患者忆起1个月前外出时曾摔倒在地，腹部似被硬器击了一下，当时无明显不适。入院前3天才感觉剑突下疼痛伴肩背放射痛。（2）下腔静脉破裂是一种非常危险的创伤，若不及时处理，随时可至生命危险。而此患者破损后1个月才感到剑突下疼痛不适，至入院后一直无休克表现，实属少见，以至病情诊治延误。分析术中探查情况：可能患者破裂口较小，且随着出血量增大，凝血块的增多，后腹膜压力增大，血肿的形成对裂口处造成了一定的阻力，致使破裂口出血减少。清除积血及凝血块后，血液是从下腔静脉喷出的，说明创口周围对破裂口阻力很大，致出血量减少而未危及生命。（3）输液通道：在探查与血管修复复期间需阻断下腔静脉血流，故输血补液通道应避免经下腔静脉回心；同时需快速大量补充容量，故应采用锁骨下静脉径路。（4）血管修复：肝后下腔静脉不仅位置深且隐蔽，修复时术野显露不可能满意，加之管壁极易撕裂，在修复时若按血管外科常规将血管壁外组织及下膜剥离干净后用无创针线缝合，不仅操作困难费时，明显延长血流阻断时间而且极易造成血管再撕裂或缝合不严密而漏血。在清除血块与无生机纤维组织后，将附着在裂口两侧管壁上的肝组织与血管壁一起用丝线缝合则操作极方便。上下针缝线必须超过裂口上下两端，去除下腔静脉后方压迫，恢复血流［2］。
【参考文献】
1 陈奎山，周哲.外伤性下腔静脉破裂2例救治体会.中国实用外科杂志，2007，27（5）：384.
2 吴志全，樊嘉，邱双健，等.肝后下腔静脉非医源性损伤修复方法探讨.中华外科杂志，2000，38（5）：346-348.
作者单位：434100 湖北江陵，江陵县人民医院