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【摘要】 目的 研究开放性甲状腺手术中显露喉返神经在预防喉返神经损伤中的作用。方法 对手术治疗的319例甲状腺病变进行回顾性分析，其中，186例手术常规显露喉返神经，另133例采用解剖区域保护法行甲状腺部分或次全切除术，不显露喉返神经。结果 显露喉返神经术式组中，喉返神经损伤1例，占0.54%，而非显露喉返神经术式组6例，占4.51%。其中，暂时性喉返神经损伤5例，永久性喉返神经损伤1例。结论 熟悉喉返神经的解剖和变异，在开放性甲状腺手术中显露喉返神经可降低喉返神经损伤的发生率。
【关键词】 喉返神经 甲状腺手术 损伤
Application of exposure of recurrent laryngeal nerve in decreasing injury of recurrent laryngeal nerve in open thyroid surgery
WANG Yong，YING Zhong-hua.Department of Surgery，the Central Hospital of Nanhui District，Shanghai 201300，China
［Abstract］ Objective To discuss the significance of exposing the recurrent laryngeal nerve (RLN) in prevention of RLN injury for open thyroid surgery.Methods 319 cases of thyroid tumour who were operated were reviewed.In 186 cases，RLN was unveiled generally.133 cases had partial or subtotal thyroiddectomy with locality protection of anatomic region.Results 1 case of RLN injury occurred in the exposure group.6 cases occurred in non-exposure group（5 cases of temporary RLN injury and 1 case of permanent RLN injury）.Among the 5 cases of temporary RLN injury，one was caused by over dragging during surgery，two were caused by the large size of thyroid tumour，the other two were caused by the location of thyroid tumor.One case of permanent RLN injury was a case of cutting off RLN.Conclusion The familiarity of the anatomy and variation of RLN，and the exposure of RLN in thyroid surgery，can reduce the rate of the RLN injury.
［Key words］ recurrent laryngeal nerve;thyroid surgery;injury
喉返神经损伤是甲状腺手术引起的严重并发症之一。患者一侧喉返神经损伤可引起声嘶，饮水呛咳，双侧喉返神经损伤可引起呼吸困难，甚至窒息死亡。尽管术中采用各种预防措施，但甲状腺手术中喉返神经的损伤仍时有发生。据国外文献报道，喉返神经损伤的发生率差异较大，在开放性甲状腺手术，喉返神经损伤总发生率为2%～17%［1］。如何避免喉返神经损伤，仍然是外科医师一直关注的问题［2］。现回顾性分析我院319例甲状腺手术，探讨开放性甲状腺手术中显露喉返神经在预防喉返神经损伤中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1997年1月～2007年5月上海市南汇区中心医院甲状腺手术319例，其中男95例，女224例，年龄13～85岁，中位年龄43岁，左侧甲状腺129例，右侧146例，双侧44例。全部病例术前均行甲状腺B超检查，甲状腺囊性占位17例，囊实性占位168例，实质性占位134例。术前行CT扫描者210例，术前均常规行间接喉镜检查。
1.2 麻醉和术式的选择 319例甲状腺病变均采取开放性手术治疗。其中，显露喉返神经组颈丛神经阻滞麻醉86例，全身麻醉100例，次全切除或部分切除术77例，一侧甲状腺叶全切除术87例，一侧腺叶+峡部切除术4例，一侧甲状腺腺叶+峡部+对侧次全切+Ⅵ区淋巴结清扫术12例，一侧功能性颈淋巴结清扫术4例，改良式颈淋巴结清扫术2例。非显露喉返神经组颈丛阻滞麻醉63例，全身麻醉70例。次全切除或部分切除术56例，一侧甲状腺叶全切除术63例，一侧腺叶+峡部切除术2例，一侧甲状腺腺叶+峡部+对侧次全切+Ⅵ区淋巴结清扫术9例，一侧功能性颈淋巴结清扫术3例。
1.3 手术方法 解剖显露喉返神经主要以甲状腺下动脉、气管食管旁沟、喉返神经入喉处等为标志，自前向后，由浅入深，在直视条件下进行细致解剖，全程显露，避开喉返神经行甲状腺叶全切除术或颈淋巴结清扫术。不显露喉返神经组133例，采用解剖区域保护法，保留甲状腺背侧部分或后包膜行甲状腺次全切除术或腺叶部分切除术。
2 结果
解剖显露喉返神经组手术1例喉返神经损伤，占0.54%；不显露喉返神经手术后发生喉返神经损伤6例，占4.51%。在行甲状腺手术时，显露喉返神经组与不显露喉返神经组喉返神经损伤的发生率经Fisher’s确切概率检验P=0.022，差异有统计学意义。
不显露喉返神经组暂时性喉返神经损伤5例。其中1例巨大甲状腺肿手术，术后发现声嘶，术后近1个月恢复，可能与术中过度牵拉致神经水肿，一过性损伤有关。2例因一侧甲状腺腺瘤较大，术中术野出血较多时，盲目钳夹，术中试音发现突然嘶哑，遂松止血钳，术后出现声嘶，分别术后1个月和3个月恢复。另2例因结节性甲状腺肿位于甲状腺背后侧，行次全切除术，缝合残面时缝合过深，术中出现声音嘶哑，拆除神经干上及神经周围的所有缝线，3个月后发音恢复，喉镜检查未出现声带麻痹。永久性喉返神经损伤1例，因喉返神经在气管食管沟外侧，误将喉返神经当成痉挛的血管误切，术中即发现，虽行神经吻合但仍未恢复造成不可恢复声音嘶哑，喉镜检查声带麻痹。
显露喉返神经组均在气管食管沟内全程显露喉返神经，除1例在显露过程中因喉返神经被肿瘤浸润包裹，分离后造成损伤，致声音嘶哑，经保守治疗3个月后发音好转，喉镜检查声带轻度麻痹，其余无喉返神经损伤。
3 讨论
甲状腺肿瘤手术中喉返神经是否显露的问题一直存在争议。早在1938年Lahey提出在甲状腺手术中常规解剖喉返神经，以降低喉返神经的损伤率［4］。至今不赞成显露者认为，在分离显露神经的同时，亦增加了损伤神经的机会，故采取保护解剖区域的方法保护喉返神经。赞同者认为解剖显露喉返神经是最好的保护方法［5］。根据我们的手术体会，持赞同态度，理由如下。
3.1 喉返神经显露的必要性 （1）存在喉返神经解剖的变异手术中损伤喉返神经的最主要原因是喉返神经的解剖变异和移位，尤以右喉返神经多变。本组1例永久性喉返神经损伤，因喉返神经在气管食管沟外侧，误将喉返神经当成痉挛的血管误切，值得借鉴。（2）甲状腺病灶与喉返神经关系密切笔者体会，对于甲状腺癌需根治性手术；巨大甲状腺肿行全切或次全切；无论良恶性疾病，拟行一叶全切时；甲状腺术后再次手术者，因原有的解剖层次不清晰，组织粘连等因素更易使喉返神经移位，容易被损伤，这时解剖显露喉返神经是必需的，且应常规显露喉返神经［6］。尤其甲状腺癌，除肿瘤本身浸润、压迫喉返神经移位外，甲状腺全叶切除或根治性手术不保留腺叶后面的包膜，若术中不显露喉返神经，无疑会增加神经损伤的机会。本组1例甲状腺癌手术，在显露过程中因喉返神经被肿瘤浸润包裹，虽细心解剖分离仍造成损伤。（3）颈丛麻醉中发声法判断喉返神经麻痹不能完全避免损伤，单侧声带麻痹在轻声发音时，嘶哑并不明显，而且存在时间上滞后性，待发现时损伤可能已十分严重。（4）近年来随着甲状腺肿瘤发病率升高，患者就医质量需求提高，全麻病例不断增加，不能像以往颈丛麻醉通过术中发音了解患者声带功能。
3.2 喉返神经损伤的预防 （1）熟悉正常解剖及变异。（2）手术操作精细。喉返神经损伤常见损伤部位在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方，下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面。此处的损伤约占80%以上，而真正在神经跨过甲状腺下动脉平面附近的损伤约占16%。因为神经在入喉平面附近的甲状腺叶位置固定，且与环甲关节极为接近，此部位有着丰富的网状血管组织，行甲状腺切除时粗暴操作，止血不良，盲目钳夹或缝扎等常可导致损伤。（3）暴露喉返神经应遵循规范化、个体化原则。暴露喉返神经应靠近颈总动脉远离腺体背面气管食管沟解剖甲状腺后面结构，喉返神经在甲状腺下动脉及甲状旁腺逐渐显露，不需刻意解剖，手术过程中自然显露神经，此损伤机会少。或寻及甲状腺下动脉，在下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现白色条索状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经。若甲状腺下动脉处找不到喉返神经时则在甲状软骨下角0.5 cm喉返神经入喉处向下寻找。碰到确实难以寻找时，也可自甲状腺的峡部向外侧分离，则容易避开两者之间的变异［7］。
另外，术者在术中的防范意识很重要，往往可以降低损伤发生率。还有，术前需常规用喉镜检查病人声带的功能状态，对有致声带病变者，术中应特别注意防止神经损伤。术后一定要保持通畅有效的引流，如果术后甲状腺窝渗血，积血压迫、牵拉等也可导致喉返神经麻痹。如甲状腺手术中怀疑有喉返神经损伤的可能，应毫不犹豫地施行患侧喉返神经的全程探查，如发现有喉返神经损伤，应根据伤情采用不同的手术方式予以一期修复［8］。我们有理由相信具备丰富的手术经验和操作技可尽量避免喉返神经损伤。
【参考文献】
1 Hillermann CL，Tarpey J，Phillips DE.Laryngeal nerve identification during thyroid surgery-feasibility of a novel approach.Can J Ana，2003，50（2）:189-192.
2 Jatzko GR，Lisborg PH，Muller MG，et al.Recurrent nerve palsy after thyroid operations：principal nerve identification and a literature review.Surgery，1994，115（2）：139-144.
3 高下，赵德安，黄唯国，等.甲状腺切除病理喉返神经损伤的分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（7）：315-316.
4 Marcus B，Edwards B，Yoo S，et al.recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathy-roid surgery:the University of Michigan Laryngosc-ope，2003，113:356-361.
5 Chiang FY，Wang LF，Huang YF，et al.recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve.Surgery，2005，137:342-347.
6 Kahky MP，Weber RS.complications of surgery of the thyroid and parathyroid glands.Surg Clin North Am，1993，73（2）：307-321.
7 武林枫，刘连新，赵明，等.甲状腺手术中显露喉返神经的意义.中华普通外科杂志，2005，20（2）：92-94.
8 吕新生，李新营，王志明，等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗.中华外科杂志，2005，43（5）:301-303.
作者单位：201300 上海，上海市南汇区中心医院普外科