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【摘要】 目的 总结腹腔镜胆囊切除术并发胆囊管残端瘘的处理体会，提高腹腔镜胆囊切除术并发症的防治水平。方法 腹腔镜胆囊切除术并发胆囊管残端瘘，采用经腹腔镜再次手术，Reoder圈套扣结扎加缝合处理胆囊管残端、腹腔留置引流管并严密观察、开放手术等方法处理。结果 3例患者经治疗后均痊愈出院。结论 腹腔镜胆囊切除术胆囊管残端瘘为腹腔镜胆囊切除术的严重并发症之一，术者要高度重视，术中注意防范，一旦发生须严密观察，正确处理。
【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 并发症
我国自1992年首次将腹腔镜胆囊切除术应用于临床之后，发展迅速，全国不少医院已应用于90％以上的胆囊切除术患者，总的效果是好的，然而也出现一些严重的并发症，如胆管损伤、出血、术后胆瘘等。故而掌握手术并发症及其防治措施甚为重要。我院2006年5月～2007年8月共施行腹腔镜胆囊切除术265例，其中并发胆囊管残端瘘3例（发生率为0.85%），发生率偏高，可能与我院开展该项工作不久，经验不足有关。
1 资料与方法
1.1 一般资料 发生腹腔镜胆囊切除术胆囊管残端瘘患者3例，均为男性，年龄分别为42岁、50岁、36岁，3例均为慢性胆囊炎患者，其中2例合并多发性胆囊结石，病程3～7年，平均6年；3例患者术后1～3天感腹胀、腹痛，肠鸣音消失，满腹压痛，腹腔引流管引出大量胆汁200～600 ml；2例有明显腹膜炎表现，发热体温38 ℃～39.6 ℃。
1.2 处理方法 3例患者均加强抗生素等全身治疗，1例术后第二天经腹腔镜再次手术吸尽腹腔积液，清洗腹腔，将胆囊管残端以Reoder圈套扣结扎加缝合处理，放置腹腔引流管。第2例患者原腹腔引流通畅，经抗炎、补液等对症治疗，体温和肠鸣音渐恢复正常，胆汁引流量逐日减少，3周后拔除腹腔引流管。第3例患者第三天行开放手术，结扎加缝合处理胆囊管残端。
2 结果
3例患者经处理后均痊愈出院。住院时间10～32天，平均21天。
3 讨论
据文献报道，单纯胆囊切除术后胆瘘的发生率为0.51%～2.4%，胆瘘的致死率为4%［1～3］。发生腹腔镜胆囊切除术胆囊管残端瘘的原因有：（1）炎症、粘连严重及胆囊管粗大，术后结扎线或钛夹松脱，胆囊管残端结扎线处坏死穿孔。（2）胆囊管残端钛夹钳闭不理想，钛夹卡夹不全、松动，钛夹脱落或急性炎症期，胆囊管增粗、变脆，缝扎切割组织，缝线易脱落而致胆漏。（3）胆囊管末端未予夹闭。术中见胆囊管腔炎症闭塞或未见到明显胆囊管腔且术野无胆汁渗漏，故未予处置。（4）手法不稳，电刀直接伤及胆管。（5）分离胆囊床、胆囊三角时，热传导胆囊管损伤。（6）初学者经验不足,手术技巧不够等。
对于胆囊管残端的处理术者应该重视，即在结扎胆囊管前仔细检查胆囊管残端有无血运障碍，估计钛夹不够可靠时结扎后常规加做一道缝扎，尤其对胆囊管粗大者，以避免术后结扎线松脱。胆瘘通常于术后2～7天出现，对原因不明的突发腹痛、腹胀、发热等症状或胆汁性腹膜炎体征和腹腔穿刺抽出胆汁液以及ERCP显示有造影剂自胆管漏口处溢出，即可明确诊断。已放置腹腔引流管者通过观察胆汁流量可粗略判断，每日引流量大且有逐日增加之势即要考虑胆瘘可能发生。
只要胆总管下端无梗阻，引流量会逐渐减少而自愈，一般2～4周漏口可自行闭合。严重者可再行腹腔镜或剖腹探查手术。
【参考文献】
1 巴明臣，毛静熙，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策.中华普通外科杂志，2004，19（2）:77-78.
2 巴明臣，陈训如.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的鉴别诊断.中华消化内镜杂志，2003，20（6）：423.
3 陈训如.如何降低腹腔镜胆囊切除术的并发症.肝胆外科杂志,2002,10:403-404.
作者单位：335002 江西鹰潭，南昌大学鹰潭医院外科