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【摘要】 目的 探讨腹内斜肌肌瓣（internal oblique flap，IOF）逼尿肌肌成形术治疗逼尿肌无收缩（acontractile detrusor，AD）的可行性，以期为构建新的临床治疗方法提供实验依据。方法 2006年3～5月，以6只雄性犬为实验对象。解剖游离腹内斜肌肌瓣，包绕膀胱模型，电流刺激支配腹内斜肌的腰神经腹支，记录模型内的压力。暴露膀胱，测压管插入膀胱，行膀胱基础状态尿动力学检测（A组）。在膀胱底部，去掉整个膀胱50%的逼尿肌肌层，保留膀胱黏膜完整，制作AD动物模型，行AD模型尿动力学检测（B组）。腹内斜肌肌瓣近肋弓端向内下翻转，包绕70%的膀胱，腹内斜肌肌瓣与膀胱余壁吻合。腹内斜肌肌瓣膀胱逼尿肌肌成形术后再次行尿动力学检测（C组）。电流刺激支配腹内斜肌的腰神经支行膀胱测压，观测排空情况，术后5周，行B超检查、尿动力学检测（D组），肌瓣标本行病理检查。结果 术后犬健康4例，死亡2例。IOF包绕膀胱模型分别注射生理盐水40 ml、80 ml、120 ml，刺激支配IOF之腰神经支，模型内压力分别达到（12.3±2.3）cm H2O、（26.8±10.1）cm H2O、（40.3±11.0）cm H2O，压力和模型容量正相关（P<0.05）。膀胱最大灌注容量（ml）：A组345.8±39.1，B组340.2±27.5，C组315.7±18.8，D组326.8±13.5。膀胱内最大压力（cm H2O）：A组25.5±21.0，B组10.2±8.0，C组14.7±4.0，D组15.3±4.1。顺应性（ml/cm H2O）：A组19.6±9.8，B组45.9±21.4，C组23.1±7.4，D组22.8±6.7。未发现逼尿肌的主动收缩，膀胱具有良好的稳定性。腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形术完毕，灌注150 ml时，刺激神经，1例排出17 ml，1例排出22 ml，平均排空率13%；术后5周，刺激神经，1例排出15 ml，排空率10%。B超检查：膀胱形态规整，膀胱壁光滑，无憩室，无尿瘘，无上尿路积水。光镜和电镜病理提示转移之IOF肌束有活力，生长良好。结论 带蒂腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形术可以增强或部分替代缺失的逼尿肌功能，治疗逼尿肌无收缩具备可行性。
【关键词】 逼尿肌无收缩 逼尿肌肌成形术 腹内斜肌肌瓣 实验研究
Experimental study on pedicled internal oblique muscle flap detrusor myoplasty for detrusor assistance in case of acontractile detrusor
DONG Jie-chang，WU Shi-liang，XIAO Yun-xiang，et al.Department of Urology，the First Hospital of Peking University，Institute of Urology，Peking University，Beijing 100034，China
［Abstract］ Objective Experimental studies were undertaken to investigate the practicability of transfering pedicled internal oblique muscle flap to the bladder，and to look for possible techniques enhancing evacuation of a reservoir as the bladder by the muscle flap.To elucidate the potential value of the technically feasible surgical procedure that may eventually provide a treatment alternative.Methods From March to May 2005，six male dogs were used for the studies.The internal oblique muscle was dissected and tailored to be muscle flap was and then wrapped around a bladder model varying sizes.The intraluminal pressure measurements were recorded when the innervated muscle flap was being stimulated.The bladder was explored and urodynamic studies were performed （group A）.At the dome，the bladder wall was removed，with up to 50 percent of the mucosal layer being left intact and urodynamic studies were performed （group B）.The pedicled internal oblique muscle flap was rotationed and wrapped about 70% of the bladder，urodynamic studies were performed again（group C）.The evacuation situation were measured when the innervated muscle flap being stimulated.After five weeks of the operation，ultrasound B examination,histopathologic and urodynamic studies were done（group D）.Results Four cases recovered well but two dead.The intraluminal pressure of the model were （12.3±2.3）cm H2O，（26.8±10.1）cm H2O,（40.3±11.0）cm H2O respectively when the innervated muscle flap was being stimulated，depending on the varying volume （40 ml,80 ml,120 ml respectively）.The maximum capacity of the bladder were group A （345.8±39.1）ml，group B （340.2±27.5）ml，group C （315.7±18.8）ml，group D （326.8±13.5）ml;the maximum pressure（cm H2O） were group A 25.5±21.0，group B 10.2±8.0，group C 14.7±4.0，group D 15.3±4.1;and the compliance of the bladder（ml/cm H2O） were group A 19.6±9.8，group B 45.9±21.4，group C 23.1±7.4，group D 22.8±6.7 respectively.No detrusor activity was notable during regular filling of the bladder and the detrusor kept well stability.The voided volume with internal oblique muscle flap stimulation were 17ml and 22ml from the capacity of 150 ml（13%），and resulting in an evacuation of 10% postoperatively.During ultrasound B examination the bladder outline was smooth and no kidney harm was found.Light and electron microscopic examinations confirmed viable，transferred flap muscle.Conclusion The pedicled internal oblique muscle flap detrusor myoplasty can partly augment lost detrusor function，being a technically feasible surgical procedure may be an alternative treatment in case of acontractile detrusor.
［Key words］ acontractile detrusor;detrusor myoplasty;internal oblique muscle flap;experimental study
逼尿肌无收缩（acontractile detrusor，AD）是指患者不能自主排尿，尿动力学检查之压力-流率曲线分析提示逼尿肌缺乏收缩［1］。对AD患者，治疗目标是提高膀胱安全压力、减少残余尿、排尿自控。尽管治疗方法多样，但是都难以获得理想效果，治疗困难，具备挑战性［2］。2006年3～5月，以犬为实验对象，行带蒂腹内斜肌肌瓣（internal oblique flap，IOF）逼尿肌肌成形术治疗逼尿肌无收缩的动物实验研究，以期为构建新的临床治疗方法提供实验依据。
1 材料和方法
1.1 实验材料
1.1.1 实验动物 雄性犬6只，10～15月龄，平均（12.3±2.0）个月；体重13～28 kg，平均（19.2±5.8）kg。
1.1.2 主要仪器 尿动力学检查仪，Dantec公司，型号：Duet 131；微量注射泵，Braun公司，型号：Perfusor compact S；多用电生理刺激器，北京海淀电子医疗仪器厂，CCC-2A型；B超机，意大利百盛公司，Esaote DU3 彩色超声扫描仪，探头频率2～4 MHz；光学显微镜，Olympus公司，型号CX40 RF200；透射电子显微镜，型号：JEOL 100CX-2。
1.2 实验方法
1.2.1 犬的麻醉 戊巴比妥（30 mg/kg）静脉注射全麻［3］，气管插管，呼吸机管理呼吸。
1.2.2 解剖游离腹内斜肌肌瓣 取侧腹部纵向切口，下段偏向内侧，长约15 cm；依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌及其腱膜；腹直肌向内侧牵开，腹外斜肌及其腱膜向外侧牵开，暴露腹内斜肌；在白线处锐性剪开腹内斜肌内侧缘；在腹内斜肌深面分离腹内斜肌与腹横肌之间的平面，向上达肋弓下，向下达耻骨上，底达肌肉起始部，妥善保护肌肉的血运；支配腹内斜肌最主要的运动神经为腰神经腹支，直径2 mm，位于腹内斜肌中点处，将腰神经腹支入肌点处作为腹内斜肌肌瓣的蒂；肋弓下3 cm处切断腹内斜肌，向下游离至肌瓣蒂处，蒂上处肌瓣约7 cm×5 cm，蒂下处肌瓣约8 cm×5 cm，肌瓣血运良好，电流刺激腰神经腹支，腹内斜肌肌瓣有力收缩。
1.2.3 腹内斜肌肌瓣膀胱模型测压 普通无菌7号橡胶手套，剪去指部，掌部丝线结扎。放入尿动力测压管，袖口收紧，丝线结扎。经测压管注射生理盐水，将其内空气抽净。尿动力测压管连接尿动力学检测仪，备测压。以腹内斜肌肌瓣完整包绕，成为腹内斜肌肌瓣膀胱模型。将模型分别注入生理盐水40 ml、80 ml、120 ml，应用神经保护电极，电流刺激支配腹内斜肌的腰神经腹支（电流刺激参数：单相刺激，脉冲波宽0.3 ms，波幅5 V，频率20次/s，延时10 s，刺激间隔2 min［4］），分别记录模型内的压力。
1.2.4 暴露膀胱、尿动力学检测 从弓状缘下，打开腹腔，寻得膀胱。测压管插入膀胱，妥善固定，接尿动力学仪行尿动力学检测，为膀胱基础状态尿动力学检测（A组）。灌注速度40 ml/min，尿道口漏尿，停止检测。比较漏尿点时的顺应性［膀胱顺应性=灌注量/膀胱内压力（ml/cm H2O）］。
1.2.5 建立AD模型 在膀胱底部，去掉整个膀胱50%的逼尿肌肌层，保留膀胱黏膜完整，形成膀胱壁大部缺损，是为AD动物模型［5］。
1.2.6 AD模型尿动力学检测 AD模型进行尿动力学检测（B组），方法同上。
1.2.7 腹内斜肌肌瓣膀胱逼尿肌肌成形术 腹内斜肌肌瓣近耻骨端固定，近肋弓端向内下翻转，约70%的膀胱（底、体部）被腹内斜肌肌瓣包绕，腹内斜肌瓣无张力地与膀胱余壁吻合（图1～3）。
图1 示意腹内斜肌肌瓣（IOF）向内下翻转包绕膀胱（B） 图2 示意腹内斜肌肌瓣（IOF）翻转包绕70%的膀胱（B）
1.2.8 成形术后尿动力学检测 腹内斜肌肌瓣膀胱逼尿肌肌成形术后再次行尿动力学检测（C组）。膀胱灌注容量在50 ml、100 ml、150 ml的状态下，电刺激支配腹内斜肌的腰神经支（电流刺激参数同上），测定膀胱内压，观测排空情况。
1.2.9 包埋电极 以千足金作材料（千足金有导电性能优良、埋藏体内不腐蚀、不生锈、对组织无明显损害的优点），自制单支电极（1 mm×11 mm）。将电极缠绕支配腹内斜肌的腰神经支，外套橡胶套管，与周围组织绝缘。逐层引出，固定于皮下，备日后刺激用。
1.2.10 术毕、术后管理 术毕，予以支持、防治感染。青霉素800万IU 静脉注射，每日1次，共3日。加强术后管理，观察术后犬一般状况、精神状态、进食情况、切口、大小便，尤其注意观察有无湿臀、尿失禁、尿潴留等症状。
1.2.11 术后B超检查 术后5周行B超检查，重点观察膀胱形态、双侧肾脏有无积水。
1.2.12 术后尿动力学检测 术后5周，沿原切口逐层切开，寻得膀胱，插入测压管，行尿动力学检测（D组）。将原包埋固定电极，接电生理刺激仪，给予电流刺激，分别记录膀胱在灌注量为50 ml、100 ml、150 ml的状态下的膀胱内压力，观测排空情况。
1.2.13 光镜病理 术后5周，取逼尿肌、腹内斜肌肌瓣标本，常规HE染色，行光镜病理观察。
1.2.14 电镜病理 术后5周，新鲜逼尿肌、腹内斜肌肌瓣标本，立即固定于3%戊二醛溶液，再用1％锇酸后固定，丙酮梯度脱水，Epon812包埋，每例包埋5块。超薄切片，用醋酸铀及枸橼酸铅双染色。JEM1230型透射电镜观察。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件，配对样本t检验、独立样本t检验、Pearson 相关分析等进行统计学分析处理。
2 结果
2.1 一般情况
2.1.1 手术时间 3.5～ 5 h，平均（4.3±0.5）h（分别为5、4.5、4.4、4.5、4、3.5 h）。
2.1.2 术后状况 术后健康4例，一般状况好、精神状态佳、进食欢快、手术切口甲级愈合、大便成形，无湿臀、无尿失禁、无尿潴留等不良现象。术后死亡2例（术后37 h不明原因死亡1例，术后1周死于肺炎1例）。
2.2 腹内斜肌肌瓣收缩压力测定 见表1。
2.3 尿动力学检测 （1）膀胱最大灌注容量（表2）。（2）膀胱内最大压力（表3）。（3）顺应性比较（表4）。（4）膀胱稳定性。本实验组未发现逼尿肌的自发收缩，膀胱具有良好的稳定性。表1 通过刺激神经测定IOF包绕膀胱模型压力 注：组间差异有统计学意义，P<0.01，压力和模型容量正相关（P=0.013，P<0.05）表2 膀胱最大灌注容量 注：A、B两组间差异无统计学意义（P=0.81，P>0.05）；A、C两组间差异无统计学意义（P=0.29，P>0.05）；B、C两组间差异有统计学意义（P=0.04，P<0.05）；C、D两组间差异无统计学意义（P=0.34，P>0.05）表3 膀胱内最大压力 注：组间差异均无统计学意义（A、B两组间，P=0.06，P>0.05；B、C两组间，P=0.14，P>0.05；A、C两组间，P=0.23，P>0.05；C、D两组间，P=0.83，P>0.05）表4 顺应性比较 注：A、B组间差异有统计学意义（P=0.031，P<0.05）；B、C两组间差异有统计学意义（P=0.035，P<0.05）；A、C两组间差异无统计学意义（P=0.442，P>0.10）；C、D两组间差异无统计学意义（P=0.94，P>0.05）表5 IOF逼尿肌肌成形术后电刺激神经记录膀胱内压注：组间差异有统计学意义（P<0.01），膀胱内压与容量正相关（P=0.048，P<0.05）表6 IOF逼尿肌肌成形术后5周电刺激神经记录膀胱内压 注：组间差异有统计学意义（P<0.05），膀胱内压与容量正相关（P=0.03，P<0.05）
2.4 膀胱内压测定 刺激支配腹内斜肌的腰神经支，测定膀胱内压，观测排空情况
2.4.1 腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形当即测定 见表5。灌注50 ml、100 ml时，刺激神经，均未出现排空现象。灌注150 ml时，刺激神经，1例排出17 ml，1例排出22 ml，平均排空率13%。
2.4.2 腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形后5周测定 见表6。灌注50 ml、100 ml时，刺激神经，均未出现排空现象。灌注150 ml时，刺激神经，1例排出15 ml，排空率10%。
2.4.3 膀胱内压手术前后比较 膀胱灌注150 ml时，膀胱内压手术前后均无明显差异。
2.5 B超检查 膀胱形态规整，膀胱壁光滑，无憩室，无尿瘘，上尿路无积水。
2.6 病理 光镜下：转移之IOF肌束排列整齐，有活力，无明显萎缩。电镜下：平滑肌细胞梭形，肌丝规则，见密体及密斑。核周少量线粒体、内质网及核糖体。细胞间基质量增多，见多量胶原纤维。IOF 横纹肌组织：肌丝及细胞器结构好，Z线、肌丝、线粒体、肌浆网结构正常。
3 讨论
3.1 AD临床治疗 目前，AD临床治疗中包括多种手段。药物治疗：一是降低膀胱出口阻力，二是提高膀胱逼尿肌收缩力，给药方式包括口服、肌肉注射、经尿道括约肌注射、经尿道膀胱灌注等。手法治疗：通过Credé 手法和Valsalva动作增加腹压使膀胱内压增加，达到协助排尿的目的。清洁间歇自家导尿：3～ 4 h导尿1次［6］。还有骶神经调节疗法，腔镜下尿道括约肌切开术，躯体运动神经与内脏运动神经吻合即皮肤-中枢-膀胱反射旁路引发膀胱排尿［7］，应用肠管增强膀胱逼尿肌功能，膀胱腹直肌间置术［8］。尽管如此，但尚缺乏能够提高膀胱安全有效压力、减少残余尿、排尿自控、操作简单、社会接受性好、被广泛认可的治疗方法。
3.2 AD治疗的相关实验研究 转位一骨骼肌以替代或增强另外一肌肉的功能，在临床实践活动中已为人们广泛接受。不管病因如何（逼尿肌本身的损害，还是神经支配的问题），逼尿肌肌成形术直接增强逼尿肌收缩力，提升膀胱内压力，起到治疗效果［6］。
将膀胱大部置于腹直肌后鞘和腹直肌前方的间隙中，借助腹直肌收缩及腹压增高的力量排出膀胱内尿液。实验研究发现，游离腹直肌，其上段支配神经被破坏，功能性肌单位有限，且去神经肌瓣存在严重的纤维化、挛缩、萎缩，提高膀胱逼尿肌收缩力有限，这些是其不足［9］。
Von Heyden等［4］切取小猎犬左侧背阔肌，保留滋养血管和接受支配的肋间神经，将其原位完整地包饶“膀胱模型”。电刺激肋间神经，模型内最大压力为（109.5±18.6）cm H2O，转位背阔肌具备安全排出“膀胱模型”内液体的能力。此后，将实验犬带神经支配的背阔肌转移至盆腔，包绕膀胱，这为背阔肌逼尿肌肌成形术（latissimus dorsi detrusor myoplasty，LDDM）。刺激背阔肌肌瓣，产生膀胱内平均压力为（45.8±8.41）cm H2O，足以达到膀胱部分排空的压力［10］。
Ninkovic′ 等［5］，在实验犬的膀胱底部，去掉整个膀胱50%的逼尿肌肌层，保留膀胱黏膜完整，形成膀胱壁大部缺损，建立AD动物模型。利用显微外科技术，滋养背阔肌的胸背动静脉分别和髂内动静脉吻合，支配背阔肌的胸背神经和盆部运动神经支吻合。电刺激盆部运动神经支，诱发转移之背阔肌收缩，达到排尿目的。背阔肌逼尿肌成形术已试用于临床［11］。该术式前景较好，不足之处是需要两个切口，需要显微外科技术，操作复杂［12］。
3.3 关于本组实验研究
3.3.1 建立AD动物模型 理想的AD动物模型应当是逼尿肌无收缩，膀胱压力测定能够完全除外膀胱收缩所产生的压力。比如，脊髓损伤模型，膀胱失去中枢支配。然而，对于慢性实验，脊髓损伤会增加动物的额外死亡率，增加实验难度［10］。本组参照文献报道［5］，在实验犬的膀胱底部，去掉整个膀胱50%的逼尿肌肌层，保留膀胱黏膜完整，形成膀胱壁大部缺损，建立AD动物模型，满足了实验的基本要求。如何确保膀胱逼尿肌完全无收缩、无额外副损伤、满足实验要求、建立更加理想的AD动物模型仍需进一步探讨。
3.3.2 IOF的收缩力 IOF具有扁平、宽大、血液供应丰富、美观、易操作、适合修复成形等优点，已广泛应用于重建外科中［13］。但迄今，未见应用于治疗AD的临床报道和实验报道。
本实验，IOF包绕膀胱模型灌注量分别为40 ml、80 ml、120 ml，刺激支配IOF之腰神经支，模型内压力分别达到（12.3±2.3）cm H2O、（26.8±10.1）cm H2O、（40.3±11.0）cm H2O，压力和模型容量正相关（P<0.05）。排空健康膀胱需要的安全压力是15～60 cm H2O，超过100 cm H2O可致上尿路损害［4］。膀胱模型120 ml时，IOF产生的压力是21～52 cm H2O，平均（40.3±11.0） cm H2O，属于安全有效压力范围，能够满足排空膀胱需要的有效压力，同时不至于引起上尿路损坏。
3.3.3 IOF逼尿肌肌成形术的可行性 IOF接近膀胱，向下游离至肌瓣蒂处，蒂上处肌瓣约7 cm×5 cm，蒂下处肌瓣约8 cm×5 cm，肌瓣翻转包绕覆盖了70%的膀胱。覆盖近3/4的膀胱，覆盖区域足够［14］。IOF血运良好。术后5周活检，光镜下病理：转移之IOF肌束排列整齐，有活力，无明显萎缩。电镜下病理：横纹肌组织、肌丝及细胞器结构好，Z线、肌丝、线粒体、肌浆网结构正常。术后无尿潴留、尿失禁，B超观察膀胱形态规整，膀胱壁光滑，无憩室，无尿瘘。从解剖学角度，证实了该术式的可行。
本组所有尿动力学检测是在麻醉下进行的，均未出现逼尿肌的主动活动，同文献报道一致［14］，可能是麻醉状态下，逼尿肌的主动收缩被抑制所致。测出膀胱漏尿点时的最大容量、膀胱内的最大压力（因为缺乏逼尿肌的主动活动，这个压力实际上为膀胱充盈时的静息压力），可计算出膀胱的顺应性［膀胱顺应性=灌注量/膀胱内压力（ml/cm H2O）］。犬的膀胱伸张力较大，空虚时位于盆腔内，充满尿液时可进入腹腔，极度充盈时顶端可达脐部。IOF逼尿肌成形术后容量［（315.7±18.8）ml］较成形术前［（340.2±27.5）ml］有所下降（P=0.04，P<0.05），但是，各组间最大膀胱静息压力并无明显差异（P>0.05）。由于50%的膀胱逼尿肌肌层被去掉，AD模型的膀胱顺应性［（45.9±21.4）ml/cm H2O］显然高于基础状态［（19.6±9.8）ml/cm H2O］（P<0.05），成形术实际上是对膀胱壁的加强和支持，故会使顺应性有所降低［（23.1±7.4）ml/cm H2O］（P<0.05）。成形术后同基础状态的顺应性相比，并未出现明显变化（P>0.05），这也是成形术后无上尿路损害的生理基础。横纹肌不同于逼尿肌，不能保持等压扩张，故横纹肌逼尿肌肌成形术往往会导致顺应性一定程度的降低，但不损害上尿路［10］。本组B超检查上尿路无积水，无上尿路损害的征象。逼尿肌肌成形术的动物实验和临床观察表明，上尿路没有功能和形态学方面的变化，未出现上尿路损坏。如果的确存在膀胱内高压，逼尿肌收缩，可能会损坏肾脏功能。可以通过降低受区肌肉的静息张力，药物或手术降低膀胱出口阻力等措施予以预防［11，15］。本组实验未发现逼尿肌的自发收缩，膀胱具有良好的稳定性，可能和在麻醉状态下测定有关。
本组腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形术当即和术后5周的平均排空率为13%和10%，低于背阔肌膀胱逼尿肌成形术的排空率（27.7%，65ml排空18 ml）［10］。前者排空率低于后者，但术式显然较后者简单。可以推测，实验犬在清醒活动状态下，由于腹部肌肉静息张力的提高，排空率有可能增加。膀胱逼尿肌保持足够幅度和持续时间的协调收缩是膀胱完全排空的必要条件之一。横纹肌与逼尿肌的根本区别在于逼尿肌在排空过程中可以保持等张收缩，保持高压力状态，而转位的横纹肌缺乏这种能力，一旦排尿过程开始，压力则迅速下降。随着转位术后时间的推移，转位的横纹肌进一步适应了膀胱的形态、位置、容量的规律变化，是否可以获得一定的等张收缩力，尚待观察和研究［4］。
本组实验研究表明，带蒂腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形术可以增强或部分替代缺失的逼尿肌功能［10］，治疗逼尿肌无收缩具备可行性。将来，可以考虑有选择地试用于逼尿肌顺应性良好、需长期导尿的逼尿肌收缩力低下和逼尿肌无收缩的患者。
（本文图片3见封三）
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作者单位：100034 北京，北京大学第一医院泌尿外科