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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2007年第4卷第9期

微创冠状动脉搭桥术(附143例报告)

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的探索冠状动脉搭桥术的微创治疗方法。方法1999年12月~2007年3月,在非体外循环下给143例冠状动脉狭窄的患者行冠状动脉搭桥术。结论非体外循环下冠状动脉搭桥术适用于多支血管病变,包括回旋支和后降支,与常规体外循环下冠状动脉搭桥术有相同的临床效果,是一种可信赖的微创手术方法。......

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【摘要】  目的 探索冠状动脉搭桥术的微创治疗方法。方法 1999年12月~2007年3月,在非体外循环下给143例冠状动脉狭窄的患者行冠状动脉搭桥术。9例行旁路血管移植1根(均使用LIMA),38例行旁路血管移植2根,96例行旁路血管移植3根以上(全动脉化27例),共行旁路血管移植379根。行内膜剥脱术5例。移植血管:带蒂左乳内动脉(LIMA)125根,游离桡动脉(RA)36根,游离乳内动脉11根,大隐静脉(SVG)158根。移植部位:前降支(LAD)139例,对角支(RUM)49例,回旋支(CX)109例,右冠后降支(PDA)76例。结果 无手术死亡;中转体外循环2例,术后低心排死亡1例,术后纵隔感染死亡1例。术后随访:5例分别于9个月、14个月及2~3年后心绞痛复发,再行冠脉造影1例,为静脉桥阻塞;余患者心绞痛消失,活动耐量增加,无再次心梗发生。结论 非体外循环下冠状动脉搭桥术适用于多支血管病变,包括回旋支和后降支,与常规体外循环下冠状动脉搭桥术有相同的临床效果,是一种可信赖的微创手术方法。

【关键词】  冠状动脉搭桥术 非体外循环 微创手术


    Off-pump coronary artery bypass grafting with a report of 143 cases

    LI Xiao-bo,ZHAO Min,HE Jiang,et al.Department of Thoracic and Cardiac Surgery,Suzhou Kowloon Hospital,Shanghai Jiaotong University Medical School,Suzhou 215021,China

    [Abstract]  Objective  To study the minimal invasive surgery procedure of coronary artery bypass grafting(CABG).Methods  From December 1999 to March 2007,143 patients aged 43 to 81 years with a mean of 61.7 years received the off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG) procedure.96 patients had over three-vessel disease,38 cases had two vessels and 9 cases had one.The grafted arteries were left anterior descending(LAD),139;circumflex(CX),109;ramus intermedius(RUM),49;posterior descending artery(PDA),76.The types of graft were as follows:left internal mammary artery(LIMA),125;free LIMA,11;free radio artery,36;saphenous vein grafts(SVG),158.Results  Two can’t maintaining hemodynamic stability and stabiliting the target area was bypassed using cardiopulmonary bypass (CPB) in operation.One died of low cardic output syndrome and one died of mediastinitis after OPCAB.5 cases have angina pectoris 9 months to 3 years,others were free of angina pectoris and no late myocardial infarction ocoure  postoperative.Conclusion  “off-pump”method can be used in multiple vessel coronary bypass inclusive CX and PDA.The patency rate,the mortality rate and the complication rate is similar to that of conventional techniques.This technique of procedure is safe and effective.

    [Key words]  coronary artery bypass grafting(CABG);Off-pump;minimal invasive surgery

    非体外循环(Off-pump)下行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)已成为冠状动脉搭桥术的一种趋势,我院1999年12月~2007年3月采用Off-Pump方法[1,2]行冠状动脉搭桥术143例,临床结果分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组143例,男112例,女31例,年龄48~81岁,平均型(61.7±9.2)岁。稳定型心绞痛102例,不稳定型心绞痛41例,79例有心肌梗死病史。心功能(NYHA)Ⅰ级47例,Ⅱ级44例,Ⅲ级52例。合并原发性高血压72例,2型糖尿病45例,老年性慢性阻塞性支气管炎及肺气肿29例,脑血管意外史17例,升主动脉严重钙化9例,胃溃疡7例,食管裂孔疝并食管憩室1例,慢性左心衰8例,轻度肾功能不全7例,PTCA术后4例。心脏彩超提示:二尖瓣轻至中度反流7例。冠状动脉造影显示:单支病变9例,双支病变38例,三支以上病变96例,左主干病变29例,左室射血分数(LVEF)32%~67%,平均(44.8±17.1)%。9例行旁路血管移植1根,38例行旁路血管移植2根,96例行旁路血管移植3根以上(全动脉化27例),共行旁路血管移植379根。行内膜剥脱术5例。移植血管:带蒂左乳内动脉(LIMA)125根,游离桡动脉(RA)36根,游离乳内动脉11根,大隐静脉(SVG)158根。移植部位:前降支(LAD)139例,对角支(RUM)49例,回旋支(CX)109例,后降支(PDA)76例。

    1.2  手术方法  采用Off-Pump方法,常规正中开胸,取左乳内动脉、桡动脉同时取大隐静脉,肝素化(1.5 mg/kg),放置心包牵引缝线。使用CTS胸骨牵开器和CTS局部固定器固定搭桥部位周围的心肌。首先显露前降支,切开,腔内放置相应中空分流管(Shunt),以8-0 prolene缝线连续缝合将左乳内动脉与前降支直接吻合,打结前取出Shunt。左乳内动脉与前降支吻合完成后,心脏可耐受进一步牵引和搬动。接着以7-0 prolene缝线连续缝合完成对角支、钝缘支、右冠和后降支的远端吻合。在显露钝缘支和后降支时,采取头低足高位有助显露,并需麻醉师配合静脉注射新福林和补充血容量维持血压。所有远端吻合口完成后,控制性降压至80~90 mmHg,部分钳夹升主动脉,打孔器打孔(5 mm直径),以5-0 prolene缝线连续缝合完成近端吻合口。最后鱼精蛋白中和肝素,关胸。

    2  结果

    本组无手术死亡。术中因血流动力学不稳定中转体外循环2例。术后低心排死亡1例,术后纵隔感染死亡1例。术后呼吸机辅助4~18 h,平均(7.2±9.8)h。胸腔引流量310~840 ml,平均(341±261)ml。输血0~900 ml,平均(260±151)ml,其中37例未输血。无术后心肌梗死发生。术后使用IABP 3例。术后发生房颤42例,用胺碘酮后消失。术后肺部感染行气管切开术3例。术后纵隔感染3例,2例经纵隔清创引流冲洗后治愈。术后9天上消化道出血1例,输血900 ml。术后急性肾衰竭1例,经血透转为慢性肾衰竭,1年后肌酐降至正常水平。下肢取大隐静脉切口愈合不良23例,门诊换药2个月全愈。术后短期随访2~20个月(平均6.7个月),5例分别于9个月、14个月及2~3年后心绞痛复发,再行冠脉造影1例,为静脉桥阻塞;余患者心绞痛消失,活动耐量增加,无再次心梗发生。

    3  讨论

    微创冠状动脉搭桥术主要是指:正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(Off-Pump CABG,OPCAB);小切口冠状动脉旁路移植术[Minimally Invasive Direct CABG(MIDCAB)或Less Invasive CABG(LICAB)];胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术(Video-Assisted CABG);闭式体外循环下的冠状动脉旁路移植术[Port-Access CABG(PACAB)]。MIDCAB和Video-Assisted CABG仅适用于单支血管病变:LIMA至LAD和RIMA至RCA。PACAB费用昂贵,目前开展例数不多,有待大宗的随机双盲对比临床研究的证实。OPCAB方法是指[1]:使用特殊的局部心肌稳定器并牵引心脏或心包配合放置不同体位,暴露和固定冠状动脉吻合术野;其次,使用Shunt可保证在血管吻合期间仍有血流持续灌注远端心肌[3];另外,麻醉师控制减慢心率,延长心脏舒张期,增加心肌灌注时间和减少心肌耗,同时维持心排量和血压,确保冠脉血流量和全身灌注。OPCAB可适用于多支血管病变,包括回旋支和后降支[1,2]。

    严重左心室肥大、弥漫性冠状动脉粥样硬化、心肌内冠状动脉不是OPCAB的良好适应证。几乎不存在OPCAB绝对禁忌证,除非心源性休克或心跳停止及不能耐受冠脉显露和吻合。对体外循环有高度风险的患者选择OPCAB其受益最大,是公认的适应证。

    OPCAB多支搭桥时,安全的做法是先完成LIMA与LAD的吻合,然后做其他血管的远端吻合,这样心脏可耐受进一步的搬动和牵引,容易维持血流动力学的稳定。据文献报道[2],OPCAB因血流动力学不稳定、术中不能完全血管化及流量检测或临床表现反映血管桥失功能而中转体外循环,其发生率为11.2%~29.6%。本组术中因血流动力学不稳定中转体外循环2例。    桥的通畅率以及再血管化的范围是最终影响CABG手术近、远期效果的决定因素。IMA是目前最理想的搭桥材料,很多文献报道IMA旁路血管的10年通畅率可以达到85%~95%[4]。大隐静脉桥5年通畅率为70%~80%,10年通畅率可能更低40%~60%[4]。目前第1次冠状动脉搭桥时,公认的合理搭配是:左侧乳内动脉搭桥到LAD,其余旁路采用大隐静脉。鉴于动脉桥良好的远期通畅率,对年轻患者行全动脉再血管化[5,6]。术后服用抗血小板的药物如Aspirin等,可以提高桥的远期通畅率[7]。CABG只治疗心肌缺血,并不治疗冠心病的多种危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等,因此手术后应特别强调对这些冠心病危险因素的治疗和控制,进一步提高对CABG的远期疗效。

    CABG术后神经系统损伤是一类可怕的并发症,可由于低氧、栓塞、出血和代谢异常引起[8]。Ⅰ型一般为较为严重的局灶性神经损害,可出现感觉丧失和昏迷,发生率为3.1%,可引起21%的术后死亡率;Ⅱ型主要以智力和记忆力衰退为特征。术中对主动脉的操作使粥样硬化组织脱落,是导致卒中的主要原因[9]。触诊选择主动脉“柔软”的部位调整吻合口的位置及单次钳夹主动脉技术或全动脉再血管化及“不接触”技术的应用可预防和减少此并发症。

    CABG术后纵隔炎危险因素为:糖尿病、肥胖及应用双侧LIMA,COPD病史及术后机械通气时间超过2天。围术期预防性应用有效的抗生素、控制血糖、积极治疗肺部感染、及时发现及积极清创引流和加强营养可预防纵隔感染和减少死亡率。

    CABG术后血清肌酐≥2.0 mg/dl,或较术前升高0.7 mg/dl应尽早血透[10]。

    CABG术后新发房颤的发生率为30%左右[11],发病高峰为术后2~3天,可使术后卒中危险增加2~3倍[12]。早期发生不超过24 h转复不抗凝亦安全,超过此时期应积极抗凝。必要时给予华法林治疗4周[13]。术前或术后早期在没有禁忌的情况下常规应用β受体阻滞剂可以减少房颤的发生及(或)其引起的临床后果。对于术后发生房颤高危且禁忌应用β受体阻滞剂的患者,术前应用胺碘酮是一种恰当的预防措施。除非患者合并有活动性的支气管痉挛或明显的心动过缓,术前和术后早期应用β-受体阻滞剂被视为预防房颤的标准措施。本组术后房颤发生率为29%(42/143),符合文献报道[14]20%~40%的发生率。这与患者高龄、合并有高血压、糖尿病、老慢支肺气肿等高危因素有关,还可能与手术中心脏刺激及心肌缺氧有关,尤其在显露钝缘支及后降支时,除适当牵引心包缝线及头低脚高位外,麻醉师一定要配合升血压及补充血容量。吻合时,术者切开血管后立即置入Shunt并尽快吻合完毕,保证冠状动脉有充足的血流灌注,减少心肌缺氧,可减少术后心律失常的发生。

    Benetti的700例OPCAB[15]和Buffolo的1274例OPCAB[16]报道显示:与CPB下CABG术相比,手术死亡率从9.9%降为2.5%,围术期心梗从4.4%降为0.5%,心律失常率从12.6%降为5.5%,肺部并发症从9.7%降为3.2%,神经系统并发症从3.8%降为1.1%,桥血管通畅率为94.5%~100%,两者无差别,显示了OPCAB的优越并被同行所认同,逐渐被广泛应用。

    笔者通过临床应用OPCAB方法体会到:此方法可适用于多支血管病变,几乎可包括所有靶血管,与常规体外循环下冠状动脉搭桥术有同样好的临床效果。

【参考文献】
  1 Jansen EWL,Borst C,Lahpor JR,et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass using the Octopus method:Results in the first one hundred patients.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,116:60-67.

2 Calafiore AM,Giammarco GD,Teodori G,et al.Recent advances in multivessel coronary grafting without cardiopulmonary bypass.California:Proceedings of New Era Cardiac Care,1998,9-10.

3 Rivetti LA,Gandra SMA.An intraluminal shunt for off-pump coronary artery bypass grafting.Report of 501 consecutive cases and review of technique.Proceedings of the First World Congress of Minimally Invasive Cardiac Surgery Paris,1999,31-33.

4 Sabik JF 3rd,Lytle BW,Blackstone EH,et al.Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system.Ann Thorac Surg,2005,79(2):544.

5 Lytle BW,Armold JH,Loop FD,et al.Two internal thoracic artery grafts are better than one.J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117:855.

6 vural KM,Iscan ZH,Kunt A,et al.Off-pump,in situ internal thoracic artery grafting:a durable treatment for single-vessel coronary artery disease.Ann Thorac Surg,2005,79(3):814.

7 Mangano DT,for the multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group.Aspirin and mortality from coronary bypass surgery.N Engl J Med,2002,347:1309-1317.

8 Harrison AJ,Breuer AC.Neurologic complications of coronary artery bypass grafting:diffuse or focal ischemia? Ann Thorac Surg,1995,59:1356-1358.

9 Gardner TJ,Hormeffer PJ,Manolio TA,et al.Stroke following coronary artery bypass grafting:a ten-year study.Ann Thorac Surg,1985,40:574-581.

10 Mangano CM,Diamondstone LS,Ramsay JG,et al.Renal dysfunction after myocardial revascularization:risk factors,adverse outcomes,and hospital resource utilization.Ann Intern Med,1998,128:194-203.

11 Cox JL.A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac operations.Ann Thorac Surg,1993,56:405-409.

12 Almassi GH,Schowalter T,Nicolosi AC,et al.Atrial fibrillation after cardiac surgery:a major morbid event? Ann Surg,1997,226:501-511.

13 Hylek EM,Skates SJ,Sheehan MA,et al.An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation.N Engl J Med,1996,335:540-546.

14 Crosby LH,Pifalo WB,Woll KB,et al.Risk factors for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting.Am J Cardiol,1990,66:1520-1522.

15 Benetti FJ,Naselli G,Wood M,et al.Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation.Experience in 700 patients.Chest,1991,100:312-316.

16 Enio Buffolo,Jose Carlos Silva de Andrade,Joao Nelson Rodrigues Branco,et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:63-66.

(编辑:杨 熠)


作者单位:215021 江苏苏州,上海交通大学医学院苏州九龙医院心外科

作者: 李小波 2008-6-13
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