异丙酚联合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉在宫颈癌根治术中的临床观察

【摘要】  目的 比较异丙酚－瑞芬太尼和异丙酚－芬太尼全静脉麻醉用于宫颈癌根治术对血流动力学和苏醒的影响。方法 60例ASAⅠ～Ⅱ级行宫颈癌根治术的患者随机分为两组，PR组采用异丙酚和瑞芬太尼全静脉麻醉，PF组采用异丙酚和芬太尼全静脉麻醉。两组均记录术前、麻醉诱导后、气管插管时、气管插管后5 min及围术期的血压、心率值。手术结束后记录睁眼时间、拔管时间、拔管后即刻、30 min疼痛视觉模拟评分（VAS）和不良反应。结果 PR组插管期心血管不良反应显著低于PF组（P<005），PR组术后睁眼时间和拔管时间明显短于PF组（P<005）。两组患者均未出现术中知晓，术中恶心呕吐发生率差异无统计学意义。结论 与异丙酚-芬太尼全静脉麻醉相比，异丙酚-瑞芬太尼全静脉麻醉苏醒更加迅速，能更好地控制气管插管时的应激反应，而且并不增加不良反应发生率。瑞芬太尼半衰期短，需提前实施术后镇痛。

【关键词】  异丙酚；瑞芬太尼；芬太尼；宫颈癌根治术；全静脉麻醉

    全麻患者术后早苏醒、早拔管，关键在于麻醉药品的选择，“超短效”阿片类镇痛药瑞芬太尼结构中含有一酯键，易被血浆和组织中的非特异性酯酶代谢降解，可控性好，起效快，消除快，无蓄积，对应激反应抑制好，是较理想的麻醉性镇痛药。

    1  资料与方法

    11  一般资料  60例患者，年龄48～68岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重45~66 kg，拟行宫颈癌根治术的患者随机分为两组，异丙酚－瑞芬太尼组（PR组，n＝30），异丙酚-芬太尼组（PF组，n＝30）。患者术前肝肾功能无明显异常，无高血压、冠心病、精神病和慢性疼痛病史，无明显服药史。入室后常规监测收缩压（SAP）、舒张压（DAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。

    12  麻醉方法

    121  PR组  诱导采用咪达唑仑006 mg/kg，爱可松09 mg/kg，异丙酚15 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，静脉注入，达气管插管标准后完成气管插管，连接麻醉机，行IPPV通气，Vt 8～10 ml/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，气道内压力35～40 mm Hg，术中以异丙酚6 mg/（kg·h），瑞芬太尼12 μg/（kg·h）维持。术中根据肌肉松弛程度间断推注阿曲库铵维持肌松，手术结束后停止异丙酚 、瑞芬太尼输注。

    122  PF组  诱导用芬太尼5 μg/kg，麻醉维持用2 μg/（kg·h），余同PR组，手术结束前30 min停止芬太尼输注，手术结束后停止异丙酚。给予新斯的明、阿托品拮抗残留肌松作用，待自主呼吸恢复并清醒拔管，两组患者均采取术后镇痛。

    13  监测指标  记录术前、麻醉诱导后，气管插管时、气管插管后5 min及手术后5 min的血压、心率值。手术结束后记录睁眼时间、拔管时间，观察患者拔管即刻、30 min疼痛模拟视觉评分（VAS）。术后24 h随访记录患者术中知晓情况和术后恶心呕吐等不良反应。

    14  统计学方法  计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS 110软件进行统计学分析。组间比较采用t检验，P<005为差异有统计学意义。

    2  结果

    21  一般情况  两组患者一般情况差异无统计学意义（P>005）。见表1。

    22  血流动力学比较  术前和麻醉诱导后两组间BP和HR差异无统计学意义，气管插管时、插管后5 min PR组BP变化幅度显著低于PF组（P<001），见表2。表1  两组患者一般资料比较 （略） 表2  两组患者血流动力学比较 （略）
注：与PR组相比，*P<005，**P<001

    23  术后恢复情况  术后睁眼时间两组差异有统计学意义（P<005），拔管时间PR组比PF组早（P<005），但PR组的疼痛评分要明显高于PF组（P<005），见表3。表3  术后恢复情况（略）注：与PF组相比，*P<005；与PR组比较，**P<005

    24  不良反应  术后两组患者恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P>005），两组均无术中知晓情况发生。

    3  讨论

    异丙酚联合瑞芬太尼或芬太尼都属于短效静脉麻醉药，行全静脉麻醉在国外已得到广泛的研究和应用［1］。本研究设计比较瑞芬太尼和芬太尼进行全静脉麻醉时在麻醉诱导、手术开始及术后苏醒过程中对血流动力学的影响及意识恢复情况。结果表明，异丙酚联合瑞芬太尼复合行麻醉诱导、气管插管时基本无心血管应激反应，提示瑞芬太尼更适合麻醉诱导及气管插管。

    麻醉诱导后气管插管过程中，可引起反射性血压和心率加快，原因是咽喉部及气管内机械刺激引起的反射性交感－肾上腺系统兴奋所致。气管插管反应以置入喉镜约30～45 s最为强烈，持续约3～5 min［2］。因此本研究观察气管插管后1～5 min的血流动力学变化稳定，提示在有效地抑制气管插管时的心血管反应变化方面，瑞芬太尼的效果更好［3］。

    瑞芬太尼的药动学模式与其他阿片类药不同，其分布容积小，消除半衰期和持续输注后半衰期短，因而起效快，不影响术后苏醒，而且其代谢不受肝肾功能的影响，长时间输注无蓄积作用［4］。故本研究中，尽管瑞芬太尼的停药时间迟于芬太尼，但PR组呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间仍短于PF组。本研究显示PR组患者拔管后即刻、30 min的VAS评分高于PF组，是由于瑞芬太尼持续输注半衰期短，术毕停药后血浆浓度很快下降，患者很快就会感到疼痛，故应及时给予镇痛。而芬太尼持续给药后因有部分蓄积作用，故手术结束时芬太尼的血浆浓度可能仍在镇痛范围内［5］，故其疼痛评分明显低于PR组。

    综上所述，异丙酚联合瑞芬太尼全静脉麻醉，可用于宫颈癌根治术中，且麻醉诱导时心血管反应少，术后苏醒早，但瑞芬太尼输注半衰期短，术后疼痛发生早，应及早及时予以辅助镇痛。

【参考文献】
  1 VUK J.Clinical iterpretation of phamacokinetic and phamacodynamic propofol——opioid interactions.Acta Annesthesiol Belg,2001，52:445-451.

2 张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治.临床麻醉学杂志，2001，17：673.

3 高秀红，张志辉，毛瑞芬.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血流动力学的影响.中华麻醉学杂志，2005，25：149-150.

4 庄心良，曾应明，等.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，525.

5 Folstein M，Anthony JC，Parhad I，et al.The meaning of cognitire impairment in the elderly.J Am Geriatr Soc，1987，33:228-235.

作者单位：310022 浙江杭州，浙江省肿瘤医院麻醉科