桥本病27例误行手术的原因及对策分析

【摘要】  目的 分析桥本病易误诊的原因，并提出对策。方法 对27例误行手术的HD患者的临床表现、辅助检查以及并发病情况进行分析、总结。结果 HD临床表现呈多样性、甲状腺B超及甲状腺功能检查特异性差、HD常与甲状腺其他疾病并存，是其易误诊的主要原因。结论 针对误诊原因，加大临床关注度、测定甲状腺球蛋白抗体（TGA）、甲状腺微粒体抗体（TMA），必要时行针吸细胞学及术中快速冰冻切片检查，可有效降低本病误诊率。

【关键词】  桥本病；误诊；原因；对策

    桥本病（hashimoto’s disease，HD）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，可发展为甲状腺功能减退［1］，一般主张药物治疗，但临床常误诊为甲状腺其他疾病，致使施行了不必要的手术或手术切除腺体量过多。我院2001年1月~2007年11月手术治疗了27例HD，现就其临床资料做回顾性分析，对误诊原因及对策进行探讨。

    1  临床资料

    11  一般资料  本组患者共27例，男1例，女26例，年龄（40.2±8.6）岁。

    12  临床表现  患者均以颈前肿物就诊，病程2个月～11年，其中伴有低热、汗出、易饥多食等高代谢症状者8例，颈部疼痛者5例，可扪及结节者22例。颈部均可触及包块，包块质地偏硬者7例，韧实者9例，中等者11例。27例患者的临床表现及发生率，见表1。表1  27例HD的临床表现及发生率（略）

    13  辅助检查  27例患者均行甲状腺B超扫描，并行血清甲状腺功能检测，结果见表2、表3。表2  27例HD的B超扫描情况（略）表3  27例HD血清甲状腺功能 （略）

    14  诊断及治疗  术前诊断甲状腺瘤16例，结节性甲状腺肿7例，甲状腺癌4例，27例均行手术治疗。手术方式：一侧甲状腺部分切除7例，双侧甲状腺大部切除9例，一叶及峡部切除11例。术后病理证实为桥本病，但并发甲状腺瘤8例，并发Graves病3例，并发甲状腺癌1例。术后出现甲状腺功能减低症状12例，服用甲状腺素片后甲减症状控制。

    2  讨论

    典型的HD（如弥漫、硬实的甲状腺肿大）临床诊断并不困难。但典型HD所占比例很小，只有15%左右，绝大部分非典型HD常误诊为甲状腺其他疾病，其术前误诊率在85%以上［2］。结合本组27例HD患者的临床表现及辅助检查情况，分析其误诊原因，并提出应对策略。

    21  误诊原因

    211  HD临床表现呈多样性  HD患者的甲状腺表现为弥漫性肿大，可呈单侧或双侧。常伴有结节，多表现为多发结节，也可为单发结节。质地可硬如橡皮样或硬度中等。本病可有一过性甲亢表现，但最终逐渐发展为甲低。这些临床表现常导致误诊为甲状腺其他疾病。

    212  甲状腺B超及甲状腺功能检查特异性差   HD典型的超声表现为甲状腺增大、回声弥漫性不均质减低、减低区内部有不规则短线样强回声［3］。但由于HD的病情轻、病程及并存疾病的关系，增加了其超声表现的复杂性。甲状腺功能在诊断HD方面也有一定的局限性，当病情较轻尤其是局灶性HD时，T3、T4、TSH可在正常范围，本组甲状腺功能或高或低，无明显规律可循。

    213  HD常与甲状腺其他疾病并存  桥本病可以合并甲状腺腺瘤或腺癌，常表现为孤立性结节，有时病理检查结节部分为腺瘤或癌，其余部分为桥本病的组织学改变。有报道称其并存率为40%［4］，而本组并发率为44%。所以，在诊断时过于关注其并发疾病，就会忽视HD的存在。

    22  对策  针对HD的误诊原因采取相应对策是提高诊断率的关键，为尽量避免HD误诊，必须从以下方面综合考虑。

    221  加大临床关注度  HD是一种常见病，可占甲状腺疾病的22.5%［2］，好发于30~50岁的中青年女性。因此，40岁左右的女性若有颈前包块、质地硬或韧实等表现时，一定要重点考虑HD的可能。加上40%的HD常合并其他甲状腺疾病，所以，要加大临床关注度，不可将注意力只集中在其他疾病而忽视了HD的存在。

    222  甲状腺球蛋白抗体（TGA）、甲状腺微粒体抗体（TMA）的测定  HD为自身免疫性疾病，在疾病发展过程中会出TGA、TMA升高，特异性较高，但其升高不一定呈持续状态，可能在起病时正常，只在疾病的某一阶段升高。所以，单纯凭TGA、TMA检查诊断HD有一定局限性。

    223  针吸细胞学检查  有报道针吸细胞学检查是诊断HD的可依赖性手段［5］，但此法属盲穿，获取组织量较少，腺体中病变最显著的区域可能被遗漏。

    224  术中快速冰冻切片病理检查  经以上检查仍不能明确诊断者，应手术治疗，术中采用快速冰冻切片检查明确诊断，以确定手术方式，若为HD，应尽量保留正常的甲状腺组织，以防术后甲状腺功能减低。

    综上所述，对于HD的诊断，需要根据病史、临床表现及各项辅助检查逐层、综合分析，才能有效降低本病误诊率。

【参考文献】
  1 Sato H，Hattori M，Fuijidea M，et al.High prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibody positivity in childhood onset Grave’s disease treated with propylthiouracil.Clin Endocrinel Metab，2000，85:4270.

2 徐德龙.桥本病及其并发病诊治现状.中国现代普通外科进展，20002，5（1）：4-5.

3 薛利芳，秦淑玲，凌广花，等.超声核素显像对桥本病的诊断价值.中国医学影像技术，2001，17（10）：966-968.

4 吴唯，贾卫娟.桥本病及其共存的甲状腺疾病的诊治分析.中华普通外科杂志，2003，18（3）:173-175.

5 程石，邱去东.桥本病合并其他甲状腺疾病的手术治疗.中国实用外科杂志，2003，23（3）:154-155.

作者单位：654100 云南昆明，昆明市东川区人民医院普外科