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【关键词】 脑损伤
1 病历摘要
患者，男，58岁。因单纯头部外伤30 min入院。平时有糖尿病病史，无胃病史。入院体检：T 365 ℃，P 84次/min，R 21次/min，BP 140/90 mm Hg，深昏迷（GCS评分6分），双瞳孔等大等圆，直径30 mm，光反射灵敏。颜面部和发际内有多处皮肤擦伤，左外耳道有活动性出血。颈软，胸腹部无伤痕，腹平肌软，无移动性浊音，肠鸣音正常。入院后即送ICU病房进行监护，行脱水、利尿、抗炎、营养脑细胞、止血、激素治疗，并用胰岛素控制血糖。患者生命体征一直稳定，意识状况无明显改变，第三天上鼻胃管进行鼻饲饮食并观察胃液颜色，监测血糖及肝肾功能、电解质均正常。患者意识好转较慢，鼻胃管内一直无咖啡色胃液。至第10天患者突然昏迷程度加深，且出现高热，体温达410 ℃，鼻胃管内引流出胆汁样胃液较多。复查头颅CT见颅内血肿未增大，占位效应不明显，脑室形态大小正常，脑池显示清楚。急查电解质和肾功能正常，血糖108 mmol/L。腹部胀气明显，肠鸣音消失，肝浊音界消失，立即在30°仰卧位下做胸腹联透见双膈下大量游离气体。请普外会诊诊断为重型颅脑损伤合并应激性溃疡穿孔，并在全麻下行剖腹探查，术中见患者腹腔大量积液，十二指肠球部前壁小弯侧有一约08 cm×30 cm穿孔。行穿孔修补及胃空肠吻合。术后持续胃肠减压并加大抗感染和营养支持治疗的力度，严格控制血糖在正常范围，术后第6天患者逐渐清醒，第8天拔除鼻胃管开始进流质饮食，第12天拆线，第16天出院。1年随访患者恢复良好，下地活动正常，生活可自理。
2 讨论
应激性溃疡是机体在重伤重病的应激状态下所发生的胃十二指肠黏膜急性病变，主要表现为胃肠道出血，穿孔极为少见。前者通过观察呕吐物或者鼻胃管引流物的颜色即可做出诊断，对于昏迷患者来说后者诊断较困难。其形成因素主要为黏膜缺血、胃黏膜屏障受损、胃内H+存在和胆汁反流。大量皮质激素是否会引起或加重应激性溃疡，目前尚无定论。应用糖皮质激素，可促进胃酸与胃蛋白分泌，减少胃肠黏膜分泌并使黏膜萎缩，加重溃疡发生。另外，由于下丘脑及脑干的原发性或继发性损伤，直接或间接造成下丘脑垂体功能减弱，引起内分泌功能紊乱，使肾上腺素分泌增加，刺激内皮素释放。内皮素分泌增加，加重胃黏膜缺血，导致或加重应激性溃疡发生。本患者发生应激性溃疡穿孔可能存在下列原因：（1）头部外伤后继发性的下丘脑损伤；（2）大量糖皮质激素的应用；（3）自身的糖尿病病史和脑外伤后应激性血糖升高进一步加重了机体抵抗力的下降。
作者单位：432500 湖北云梦，云梦县人民医院三外科