射频消融治疗下肢大隐静脉曲张并发小腿溃疡

【摘要】  目的 评价静脉射频腔内闭合系统对大隐静脉曲张并发小腿溃疡的治疗效果。方法 对44例（56条患肢）下肢静脉曲张并发小腿溃疡患者，用射频静脉腔内闭合系统治疗，对其临床效果加以整理及分析。结果 44例56条腿均获得满意效果，1例出现血肿，平均住院时间为6.4天，平均溃疡愈合时间11.8天，疗效满意。结论 射频静脉腔内闭合系统射频封闭治疗手术方法较传统方法效果更好。

【关键词】  射频静脉腔内闭合系统；下肢大隐静脉曲张；小腿溃疡；射频消融

    Radiofrequence treatment on great saphenous vein varices in lower limb with leg ulcers

    LI Xing-xing，HUANG Xu-zheng，LI Ling，et al.Chinese Medicine Hospital of Anhua,Hunan 413500,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the effective of radiofrequence treating the venous ulcer in lower limb.Methods  44 cases（56 limbs）were analysed for  the clinical effects before and after operation   which were treated with  radiofrequence endovenous closure symdrome.Results  All patients were treated with  radiofrequence endovenous closure symdrome，1 case was hematoma，the rest recovered well and the average time in hospital was 64 days，the average time of the ulcer healing was 118 days.Conclusion  Radiofrequence endovenous closure symdrome for treating venous ulceration in lower limb is better than traditional operation method.

    ［Key words］  radiofrequence endovenous closure symdrome;great saphenous vein varices in lower limb;leg ulcers;radiofrequence

    下肢大隐静脉曲张并发小腿发生溃疡，病程持久，溃疡长期不愈合，即使暂时性地愈合也会很快复发。安化县中医院自2003年8月～2007年4月采取射频消融治疗下肢大隐静脉曲张并发小腿溃疡，疗效满意。报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组44例共56条患肢，其中男34例（77%），女10例（23%）;左下肢18条，右下肢14条，双下肢12例;年龄45～81岁，平均67岁。静脉曲张病史9～31年，平均16年；下肢溃疡位置均为内踝以上的小腿前内侧，溃疡病程20天～15年，平均7年，面积2 cm×1 cm～7 cm×10 cm，单发溃疡39条患肢，多发溃疡17条患肢。其中经久不愈8条患肢，最长10年多；反复发作42条。3例曾在外院行植皮手术结果溃疡复发。

    临床症状：有典型大隐静脉曲张史，相继出现久治不愈的溃疡，影响生活及工作。查体可见患肢膝关节以下至踝关节以上皮肤不同程度的色素沉着，皮肤糜烂，溃疡，肉芽污浊，伴有部分愈合瘢痕，个别伴有臭味，病灶周围肢体水肿，可见迂曲的静脉，严重者可见静脉瘤状隆起。Perthes及Tren-delenburg试验无法进行。

    12  方法

    121  术前准备  术前常规血液生化检查，证实无其他并发症。下肢静脉彩色超声检查，明确下肢深静脉主干通畅，了解深静脉返流情况。因溃疡周围常有继发感染，术前要求患者抬高患肢，进行抗感染治疗，局部溃疡面以络合碘湿敷，去除脓性分泌物，清洁创面。

    122  手术与方法  入院检查完善无手术禁忌证，无需待患肢脓肿消退、皮肤继发感染得到控制即可手术治疗。

    术前检查明确深静脉通畅，瓣膜功能返流在Ⅰ～Ⅱ 级之间，采取大隐静脉高位结扎、射频静脉腔内闭合系统射频封闭治疗；如深静脉瓣膜返流在Ⅲ～Ⅳ级，则需加做深静脉瓣膜成形术。

    手术一般用连续硬膜外麻醉，先驱血将浅静脉的血赶到深静脉。于腹股沟处开约2～3 cm切口行大隐静脉高位结扎术，将治疗电极头的导丝自大隐静脉远断端插入至膝下约15 cm，同时将大隐静脉行程皮下注入肿胀液，打开治疗头进行射频封闭，治疗前将肝素盐水经导管滴入防止治疗头血栓形成，射频封闭治疗时温度控制在（85±3）℃，视温度变化以每分钟3 cm的速度回撤电极，遇到分支或交通支温度会下降较多，此时应放慢回撤速度，待温度上升到85 ℃后再回撤电极，同时助手将静脉压扁，边驱血边使电极头与静脉壁贴壁，才能使射频消融达到理想效果。

    13  术后处理  术后予以抗凝药抗凝，抗生素预防感染，弹性绷带加压包扎，切开的伤口于10天拆线。小腿溃疡部位继续以络合碘湿敷至无渗出。

    2  结果

    腹股沟伤口均甲级愈合，1例出现大腿局部血肿，保守治疗治愈，基本无其他并发症出现。术后溃疡面处理至无渗出1～6天，平均3.2天，溃疡面5～21天愈合，平均11.8天。上述病例经4～52个月随访，下肢静脉曲张及溃疡均未复发。

    3  讨论

    31  大隐静脉曲张形成静脉性溃疡的机制  大隐静脉曲张是一种多发病，原来认为发病与遗传因素、重力作用、血流动力、肌室动力、女性患者高发有关。现在认为主要与大隐静脉血液返流有关，由于股静脉的血液返流至大隐静脉，而使大隐静脉的血不能回流至股静脉，但其可能过交通支（主要是膝关节附近的交通支）返流至股静脉，从而导致大隐静脉与股静脉之间的涡流，由于此涡流而使远端的血（主要在小腿附近）不能回流至心而使小腿附近远端静脉血淤滞，从而使静脉壁代偿性扩张而形成大隐静脉曲张［1~3］。静脉曲张造成皮肤微循环障碍，皮肤和皮下组织因氧和营养物资的缺乏，代谢率降低，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成静脉性溃疡［4］。

    32  射频消融的机制  射频消融治疗系统由计算机控制的腔内闭合射频发生器和直径2 mm（6Fr）和2.7 mm（8Fr）的闭合电极两部分组成。治疗电极的头部由一个球形电极头和周围数个可自膨式电极导管组成，每个管球形电极头部均有孔可持续静点肝素溶液防止血栓形成。射频消融术是通过射频发生器和一种专用的电极导管产生热能而使静脉壁挛缩，引起胶原纤维收缩，内皮细胞裸露，从而导致静脉壁增厚，管腔收缩，迅速机化并形成纤维条索最终使静脉壁闭合。且少量的热能向深层组织逸散，并衰减迅速，而不致周围组织损伤［5］。

    33  设计合理的治疗方案  下肢静脉溃疡一直是血管外科的一个头痛的问题，静脉性溃疡是传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术的禁忌证。传统手术方式必须要等到静脉溃疡完全愈合后方可手术，手术针对大隐静脉远段扩张血管治疗并需行植皮手术，但静脉溃疡的伤口换药需要很长时间，甚至需要1~2个月或更长时间。如果合并糖尿病，下肢静脉溃疡基本难以愈合。

    静脉内射频消融术因为曲张的静脉远端是基本不处理，故静脉溃疡对手术的影响很小，手术只要近端的涡流消失，远端曲张的静脉3个月后自动消失。由于手术消除了大隐静脉的返流，消除了大隐静脉与股静脉之间的涡流，从而使小腿血液回流正常和营养的恢复，使静脉溃疡很快愈合。本组静脉性溃疡术后仅以络合碘外敷防止感染至无分泌物渗出（平均3.2天），溃疡一般在术后5～21天自动愈合。

    术后处理的问题也是一很重要的问题，大隐静脉术后死于肺动脉栓塞常有报道，而普通外科手术后常规用止血药和术后长期卧床亦不乏为主要原因。本组手术术后患者用弹力绷带加压包扎，因静脉内射频消融术无出血的，可不用止血药，而用抗凝药，常规用低分子右旋糖酐500 ml+丹参30 ml，静滴，qd，共3天至出院。有的患者甚至口服肠溶阿司匹林，无一例深静脉血栓形成和肺梗死的出现。

    射频静脉内射频消融术是优于传统治疗方式治疗大隐静脉曲张并发小腿溃疡的一种新的术式，我院在省内率先开展，效果满意，值得推广。

【参考文献】
  1 Lurie F，Creton D，Eklof B.Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration （closure procedure）versus ligation and stripping in a selected patient population（EVOLVeS Study）.Journal of Vascular Surgery，2003，38(2)：207-214.

2 Robert F,Merchant MD，Ralph G，et al.Endovascular obliteration of saphenous reflux a mulitcenter study.Journal of vascular surgery，2002，6（35）：1190-1196.

3 Olivier pichot,Lowell S,Kabnic,et al.Duplex ultrasound scan findings two yeas after great saphenous vein radiofrequency endovenous obliteration.Journal of Vasculae Surgery，2004，1（39）：190-196.

4 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，944.

5 James G Chandler,Olivier Pichot,Carmine Sessa.Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration.Vascular Surgery，2000，34：201-204.

作者单位：413500 湖南安化，安化县中医院