外伤性脾破裂112例诊治体会

【摘要】  目的 探讨外伤性脾破裂的诊断和治疗。方法 对112例外伤性脾破裂的诊断与治疗进行分析。结果 外伤性脾破裂112例，男77例，女35例，手术治疗102例，保守治疗10例。112例患者痊愈出院，无死亡病例。结论 详细询问病史，仔细体检，多部位反复腹穿，必要的辅助检查是减少脾破裂漏诊或误诊的主要因素。在急诊处理中，立即建立有效的静脉通道，及时抗休克治疗，保持呼吸道通畅并充分给氧是降低早期死亡的重要措施。外伤性脾破裂的治疗主张“保命第一，保脾第二”的原则，不轻易切脾，特别是小儿，但也不能盲目保脾。

【关键词】  脾破裂；脾切除术

    Experience in diagnosis and treatment of traumatic rupture of spleen in  112 cases

    FU Yi-xue.Department of Surgery, the People’s Hospital of  Wuxi County, Chongqing  405800，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate  the diagnosis and treatment of rupture of spleen.Methods  Diagnosis and treatment of 112 cases with traumatic rupture of spleen were analysed retrospectively in this paper.Results  112 cases rupture of spleen，77 were males and 35 were  females，102  patients were treated conservatively and 10 cases underwent operation.112 patients completely recoverd，there was no patients passed away.Conclusion  It points out that detailed medical history-taking,careful physical examination,repeated abdominal paracentesis at multiple sites,and necessary accessory examinations are the major factors for avoiding missed diagnosis or misdiagnosis.During emergent treatment immediate establishment of effective venous passageway, timely carrying out antishock therapy,maintaining respiratory tract unobstructed, and supply of sufficient oxygen are improtant measures to be taken to reduce death in the early stage. The  author holds that in treatment of traumatic rupture of spleen the principle of “life-saving first,spleen-preserving second” should be observed. The spleen should not be resected rashly,especially in children, while it should not be reserved without indications.The conditions of non-operative treatment, indications of splenectomy, and restrictive factors for restorative operation and partial resection of the spleen are also expounded in this paper.

    ［Key words］  splenic rupture；splenectomy

    脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，外伤、暴力很容易使其破裂而致大出血，危及生命。随着社会建设事业的发展及社会活动的增多，外伤性脾破裂的发生率逐年增加。我院1993年7月～2007年8月共收治外伤性脾破裂112例，其中病历记录完整者110例，现总结分析如下。

    1  临床资料

    11  一般资料  本组外伤性脾破裂112例，男77例，女35例。年龄最小6岁，最大74岁，平均32岁。

    12  致伤原因  坠落伤38例，车祸伤40例，撞击伤26例，挤压伤7例，刀刺伤1例。其中迟发性脾破裂3例（距受伤时间3～14天）。

    13  脾损伤部位和程度  脾上极46例，脾下极42例，脾门损伤16例，上、下极均损伤26例。破裂程度：根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按李氏提出的四度分类法分类［1］。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度<10 cm，长度＜50 cm 12例；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度＞10 cm，长度＞50 cm，或多处裂伤但未涉及脾门41例；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门36例；Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤36例。腹腔内积血≥1000 ml 95例，术前伴有休克症状者86例。腹穿阳性105例，假阴性7例。

    14  合并伤  本组除腹部软组织损伤外，有合并伤56例。其中肾挫裂伤、腹膜后血肿16例，胃肠道挫裂伤9例，肝破裂6例，胸部损伤（肋骨骨折、血气胸）12例，颅脑损伤16例，四肢长管骨骨折7例，胰腺损伤1例，耻骨骨折伴尿道裂伤2例。

    15  治疗情况  本组112例，手术治疗102例，非手术治疗10例。治疗术式：单纯脾切除84例，修补10例，脾切除后脾组织自体移植18例。术中全部放置腹腔引流管，引流出淡血性液体50～300 ml。

    16  并发症  本组出现早期并发症共15例，其中发热13例，肠梗阻1例，左侧肺炎1例。无膈下脓肿、腹腔内出血、肝性脑病、上消化道出血、血管栓塞等并发症。全组无死亡病例。

    2  讨论

    21  外伤性脾破裂的诊断  脾是腹部内脏中最易受损伤的器官，其发病几率占腹部损伤的40%～50%［2］。以往常因诊治的延误而导致患者死亡，病死率高达10%～25%［3］。近年来由于脾破裂诊疗技术的不断提高，其病死率已极大地下降，约为0～5%［4］。脾破裂的主要临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳甚至休克，出血多者可有明显腹胀和移动性浊音。除非有较严重的腹壁挫伤或合并其他腹部脏器损伤，腹痛一般并不严重，腹膜刺激也并不剧烈。外伤性脾破裂均有上腹部直接或间接暴力致伤史和首发于上腹局限性压痛。若伴有以左第7肋为中心的左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。有左上腹外伤病史且腹腔穿刺抽出不凝血液者应高度怀疑脾破裂可能。但一些临床表现不典型，或伴有合并伤时，明显损伤与隐匿损伤同时存在，或腹穿阴性，都易造成误诊或漏诊。本组中有105例（94%）来院急诊时即能确诊。漏诊3例，误诊1例（两者4%）。3例漏诊者皆伴有严重合并伤，因患者不能提供正确病史，而医生未作详细体检致漏诊者1例，因腹穿阴性而仅诊断合并伤者1例。1例误诊患者为迟发性脾破裂，误诊为腹壁软组织挫伤。因此，笔者体会到脾破裂伴合并伤者，一定要详细询问病史，仔细检查。切不可因明显的合并伤而顾此失彼，漏诊或误诊较隐蔽的脾破裂，对于腹穿阴性者应多部位反复穿刺，必要时行腹腔灌洗，在病情允许时可作B超或CT检查。因B超或CT皆为非侵入性的检查手段，对脾脏碎裂、脾包膜下血肿及腹腔内积血的诊断准确性较高，对临床诊断很有帮助。

    22  外伤性脾破裂的急诊处理  外伤性脾破裂的致命因素是腹腔内出血、失血性休克。本组术前出现失血性休克者86例 （79%），发生率较高，故入院后立即建立1～2条有效的输液通道，及时抗休克治疗，是降低早期死亡的重要措施。静脉通道以建立在上肢、颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉为妥，避免从下肢输液。在监测生命体征的同时做好术前准备，并尽快护送至手术室，以免延误手术时机。

    23  外伤性脾破裂的治疗  全脾切除已有200年的历史，在20世纪80年代以前，因受国际的影响，我国外科学界深信“脾脏毫无功能，留之无用，切除有益”的观点。自20世纪80年代初，我国有些单位因受King和Schumaker提出儿童脾切除后可能发生凶险性感染（OPSI）的影响，脾脏的生理功能日益受到重视，随着脾脏免疫功能研究的进展，我国外科学家提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾修补术、部分切除术、脾动脉结扎、自体脾组织移植等。但保脾的前提必须坚持“抢救生命第一，保脾第二”的原则，在条件许可的情况下尽可能保脾，特别是儿童。本组Ⅰ～Ⅱ级24例，均进行脾修补保脾。手术操作中关键性环节主要是充分显露脾脏，控制出血，查明伤情，清除失活的组织和凝血块，以3-0肠线缝合裂口，较浅裂口可仅做单纯间断缝合，较深裂口先行间断水平褥式缝合后，再行单纯间断缝合。缝合深度应超过裂口基底部0.5～1.0 cm，宽度距两创缘1.0 cm，且须包括脾包膜。裂口填入带血管大网膜，之后打结，松紧以能止血为度，观察10～15 min以确认可靠止血。本组Ⅲ度6例中4例行脾部分切除，其余2例因伴有严重的合并伤而改行脾切除术。手术要点是先将脾游离于切口外，切开脾背膜之界限，应向保留脾块侧后退约1 cm，以保证其活力，切面缝合亦可覆盖大网膜。如不能肯定保证脾活力时，如病情稳定，可静脉滴注0.5 mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后如见脾块收缩，表面出现皱褶，说明血运良好，但此法对心血管不稳定患者不宜采用［5］。本组全脾切除84例，部分行自体脾移植，取1 cm×2 cm×0.5 cm的脾组织片100～150 g（相当于脾脏的1/3）移植于大网膜前后叶之中。据文献报道术后2个月移植脾片即可显示功能［6］。

    24  合并伤的处理  合并颅脑、胸部损伤的脾破裂，保持呼吸道通畅并充分给氧极为重要，必要时可行气管切开，以避免低氧血症而致死亡。特别是对于危及生命的合并伤如张力性气胸等应先予处理。

    25  腹腔引流问题  由于脾窝位置较深，在脾切除术中分离脾膈韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带有时止血不完全，或损伤胰尾，手术野、左膈下常有积血、积液现象，在此情况下应放置引流管并负压吸引，直至无液体流出后拔除。本组全部放置引流，术后48 h内引流血性液体50～300 ml。本组均未发生膈下脓肿或腹腔内脓肿并发症。常规放置引流以免增加感染等并发症的发生。

    3  总结

    外伤性脾破裂是腹部损伤中的常见病，处理不当会给患者带来严重的后果。所以应根据术中的情况，实事求是，灵活运用各种术式，要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效，应把握好术前、术中和术后3个重要环节，做到下列几点：（1）早期及时诊断；（2）迅速纠正休克；（3）缩短术前时间；（4）术中迅速可靠止血；（5）术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况的变化。

【参考文献】
  1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1986，1316-1317.

2 裘法祖.外科学.北京：人民卫生出版社，1984，409-410.

3 钱礼.现代普通外科.杭州：浙江科学技术出版社，1993，475-479.

4 俞建光，王 宏，吴秀莲.外伤性脾破裂致伤因素、伤情诊断分析.中华创伤杂志，1996，12（3）：200.

5 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志，2004，24：705-707.

6 姜洪池.自体脾组织移植的研究.中华器官移植杂志，1990，11：183.

作者单位：405800 重庆，重庆市巫溪县人民医院外科