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【摘要】 目的 为消除结核性胸膜炎患者因不能耐受胸膜腔穿刺和抽胸腔水过程而影响治疗。方法 对此类患者改用金属管针一次性胸膜腔穿刺，乳胶管胸腔内置引流胸腔积液。结果 患者耐受良好，且减少了因多次胸腔穿刺而引起的不良反应。结论 金属套管针胸膜腔穿刺，治疗结核性胸膜炎，胸腔积液吸收时间明显短于常规胸穿术。
【关键词】 胸膜炎；穿刺；治疗
结核性胸膜炎伴胸腔积液的治疗原则是在抗结核药物治疗的基础上联合胸腔穿刺抽液，但是部分患者因出现“胸膜反应”或体质虚弱等原因不能耐受胸腔穿刺过程影响胸腔积液的排出。本文选用金属套管针胸膜腔穿刺，乳胶管胸腔内留置引流，患者耐受良好，且缩短了胸腔积液吸收时间，减少了因胸膜积液和胸膜腔穿刺所引起的相关并发症的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文38例是2000～2007年胸外科收治的结核性胸膜炎患者，男22例，女16例，年龄18～72岁。胸腔积液量为中等量积液或大量积液，其中17例伴有继发性肺结核，2例伴有脑血栓后遗症，3例伴有2型糖尿病。入院后予以抗结核治疗，同时行局部胸膜腔穿刺术抽胸腔积液，但是本组患者均不能耐受胸腔穿刺过程，发生“胸膜反应”的9例，年龄18～28岁，一般状态良好，其他病例体质虚弱而不能耐受胸腔穿刺。咳嗽频繁，较剧烈均影响胸腔穿刺的顺利进行。
1.2 临床特点 本组患者均有结核中毒症状，发热乏力，盗汗，食欲不振，消瘦。发热为中高度，咳嗽明显多为干咳，受体位影响，呼吸困难伴胸部刺痛，健侧卧位时加重。抗结核药物治疗及退热对症治疗，发热症状改善不明显，短期用糖皮质激素治疗，发热仍持续不退，呼吸困难亦因胸腔积液不能抽出而持续存在。
1.3 治疗及预后 本组患者经B超定位后，选用金属管针，胸膜腔穿刺，留置乳胶引流。穿刺点选择B超探查胸腔积液暗区较大部位，一般选择膈肌上两个肋间，腋中线或腋前线，引流管进入胸腔内长度约3 cm。这样选位有利于胸腔积液的引出，并且不易影响患者休息，对于有“胸膜反应”的患者，术前给予安定注射液10 mg肌肉注射，术中和术前采取分散患者注意力措施，因为此种操作过程的时间明显短于胸穿术抽胸腔积液过程，所以患者都能耐受，术后定时定量排放胸腔积液，间断排放，速度不宜过快，避免了复张性肺水肿的发生，也便于胸腔积液排放较彻底，避免了少量胸腔积液行胸穿时出现气胸的危险。
本组患者经胸腔穿刺引流并联合抗结核药物治疗后，胸腔积液在较短时间内吸收，相关症状缓解较快，从穿刺治疗开始到B超复查胸腔提示无明显液性暗区时间为6～14天。
2 讨论
结核性胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入正处于高敏状态的肌体胸膜腔中引起的胸膜炎症，按病理解剖可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类。其中典型的渗出性胸膜炎起病多较急，结核中毒症状明显，大量胸腔积液压迫肺组织和心、血管以致呼吸面积和心搏出量减少，患者可出现呼吸困难，端坐呼吸，发绀。胸腔积液量愈多，发生愈快，症状也愈明显，在抽液渗液胸腔积液吸收后，呼吸困难即会改善，发热咳嗽等症状也随胸腔积液的减少而好转，部分患者胸痛症状因胸腔积液减少了有短期内加重的表现［1～3］。
结核性胸膜炎的治疗原则为：（1）早期正规应用抗结核药物；（2）积极胸穿排胸腔积液；（3）适当使用糖皮质激素。结核性渗出性胸膜炎早期不仅胸膜充血、肿胀且渗出液中含有纤维蛋白，胸膜对渗液的吸收能力明显降低，积极抽胸腔积液可加快胸腔积液的吸收，减轻因胸腔积液所引起的临床症状，而部分患者因不能耐受胸腔穿刺过程，影响胸腔积液的抽出致使胸腔积液引起的胸闷、气短，胸痛等症状长时间不能得到缓解，且易导致胸膜肥厚加重和包裹性积液的形成，不利于胸穿抽液及胸腔积液的吸收，且增加了结核性脓胸的发生几率［4，5］。胸膜肥厚、粘连，重者患侧胸廓下陷，胸廓顺应性下降，使呼吸困难持续存在。应用金属套管针，规格4.5 mm×5.5 mm或6.0 mm×6.0 mm进行局部胸膜腔穿刺，乳胶管内置引流治疗，基本上解决了上述问题，且缩短了胸腔积液吸收时间，减轻了患者生理、心理上的痛苦和经济上的损失。因为本文所选出病例为常规胸穿治疗中出现不适的患者，故同期未选常规胸穿治疗组对照，总结我院近7年来收治的结核性胸膜炎患者，胸膜积液量为中到大量，经常规胸穿抽液治疗，从胸穿治疗开始到B超复查提示无明显液体暗区的平均时间3～4周，两者比较，本组治疗的疗程明显缩短。因为本组治疗需要定时、定量排放胸腔积液，且需要定期更换无菌引流瓶，所以需要胸外科专业医师治疗，适合于住院患者。
【参考文献】
1 黄孝迈.手术学全集：胸外科卷.北京：人民军医出版社，1995，7.
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3 谢惠安.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2002，2.
4 杜贾军，彭忠民.胸外科并发症学.北京：军事医学出版社，2003，4.
5 鲁世千，涂仲凡.普胸外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2002，6.
作者单位：024000 内蒙古赤峰，赤峰市传染病防治医院胸外科