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【摘要】 目的 为了解无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的临床效果。方法 采用美国巴德公司生产的整套锥形网塞和成形补片对68例老年腹股沟疝患者进行无张力疝修补术。结果 本组68例全部手术治愈，无手术死亡及复发病例。结论 此术式创伤小、操作简单、术后恢复快、复发率低，特别适合老年腹股沟底部较宽阔的生理特点，术后可减少复发率和并发症。
【关键词】 无张力疝修补术；老年人；腹股沟疝
疝环充填无张力疝修补术是近几年来极力推崇的腹股沟疝修补技术，因老年患者并存疾病多，腹股沟底部较宽阔，疝环直径大且有明显的后壁缺损，复发率更高。本文就我院2000年8月～2006年12月对老年腹股沟疝患者采用无张力疝修补术，取得满意效果。现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共68例，男65例，女3例，年龄60～89岁（平均71岁），病程2～41年，斜疝58例，直疝10例，其中单侧60例（嵌顿疝7例，复发疝3例），双侧8例。本组病例疝囊大多属完全阴囊型疝，按照中华医学会和腹壁外科学组2003年腹股沟斜疝分型标准，Ⅱ型9例，Ⅲ型51例，Ⅳ型8例，合并心肺功能不全15例，高血压13例，糖尿病8例，良性前列腺增生6例，痔疮3例。
1.2 修补材料 全部采用美国巴德公司生产的产品，包括一个锥形网塞和一块成形平补片。
1.3 麻醉及手术方法 59例行持续硬膜外麻醉，9例行腰硬联合麻醉。切口选择腹股沟内侧斜切口，进入腹股沟管后，游离精索和疝囊，根据疝囊大小，打开或不打开疝囊，充分将疝囊游离至内环口，将疝囊逆行还纳腹腔，仔细探查腹股沟管底部，疝环超过4 cm者需缩至2.5 cm，将网塞充填入疝环口，网塞外瓣与疝环平齐，外瓣边缘与腹横筋膜缝合固定6～8针，在精索后置入成形平补片，周边与腹股沟韧带缝合牢靠，对疝囊较大的患者，阴囊低位截孔放置引流条，防止术后阴囊血肿。
2 结果
本组68例手术全部治愈，无手术死亡及复发，麻醉及手术时间短，手术时间最长70 min，最短25 min，术后疼痛较轻，无需使用静脉镇痛泵。其中并发局部硬块异物感2例（2.9%），阴囊水肿3例（4.4%），疼痛5例（7.4%），术后12 h下床活动，2周恢复正常生活，术后随访51例，失访17例，随访患者均无复发。
3 讨论
3.1 术中操作要点 需熟悉局部解剖层次，不广泛剥离腹外斜肌腱膜下间隙，避免损伤髂腹下及髂腹股沟神经，提睾肌按肌纤维方向分成内外两束，内侧束预留少一些以保护生殖股神经和精索静脉，对附入阴囊底部的疝囊不必游离过多，在外环平面横断疝囊即可，小疝囊则不必打开，游离疝囊需至疝环周围的腹膜外脂肪，对巨大疝环应予以缩环至2.5 cm，网塞必须完全置入疝环内，且松紧适度，网塞的外瓣与疝环平齐，嘱患者鼓腹，检查位置正确后再固定网塞，网塞的固定应简洁稳定，避免过多线结。平补片的大小应根据缺损的大小来作调整，使补片边缘与周围组织缝合数针，一般缝合6～8针，使补片平整无褶皱地紧贴组织，允许补片适当的松弛，以使局部承受腹压时仍无张力，其边缘一定要缝在耻骨结节陷窝韧带上，不要留缝隙，如为斜疝补片要盖住直疝三角，直疝补片则需挡住内环，由于植入了人工合成材料，因此对手术技巧及无菌操作要求更加严格，术中做到彻底止血，操作轻柔、准确，避免过度牵拉。
3.2 术后并发症及分析 术后并发阴囊水肿3例，切口硬块异物感2例，疼痛5例，并发症的产生与多种因素有关，分析如下：（1）阴囊水肿：剥离横断疝囊后将远端疝囊仍保留在原处，作为筋膜组织的囊壁继续分泌液体可形成积液，当残留的疝囊组织较大时分泌液体过多，疏松组织不能快速吸收，导致阴囊水肿。老年病人有低蛋白血症者均可致术后阴囊水肿。本组3例均是高龄且是巨大疝囊患者，经过抬高阴囊等治疗，水肿1周左右消退。（2）局部硬块异物感：局部硬块异物感是由于网塞网片系人工合成材料不能被吸收，且该材料有相对粗糙的表面及其大量存在的10 μm直径的空隙，增加了成纤维母细胞反应，大量成纤维细胞进入网塞或网片可能是造成局部硬块的原因之一。术中网塞未完全塞入疝环，加之伴有腹压增加疾病的患者，术后网塞向体表突起，出现局部硬块异物感。（3）疼痛：局部疼痛的原因可能是网片缝合于神经分布丰富的耻骨结节和耻骨骨膜［1］。另外，打开腹外斜肌腱膜时损伤髂腹下及髂腹股沟神经，术后形成神经瘤，但大多数患者随着时间推移疼痛可缓解［2］。
本组由于疝环充填式无张力疝修补术简化了手术操作，针对性地加强了腹横筋膜，更好地抵御了腹压增加，因此尤其适用于老年人，特别是疝囊巨大者，由于早期下床活动，有预防老年患者由于卧床时间较长，导致便秘、呼吸及泌尿系感染的作用，同时强调积极治疗腹内压疾病，包括心肺疾病、便秘、良性前列腺增生等。通过对本组无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的实践，认为这是一种更符合人体解剖及腹股沟管的病理生理，更适合在老年腹股沟疝患者中推广应用。
【参考文献】
1 马颂章.无张力疝修补手术的一些问题.中国实用外科杂志，2001，21（2）：67-68.
2 蒋力生.腹股沟疝手术并发症的预防.四川医学，2000，21（1）：7-8.
作者单位：222042 江苏连云港，解放军第149医院临床部外科