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【摘要】 目的 探讨肾癌保留肾单位手术的治疗效果。方法 107例行保留肾单位的肾癌切除手术，肿瘤直径2.5～6.5 cm，平均3.7 cm；肿瘤位于肾上极33例，肾中部23例，肾下极51例。TNM分期：T1 72例，T2 35例。透明细胞癌97例，颗粒细胞癌8例，囊性肾癌2例。结果 107例均成功手术，随访102例，平均随访时间82个月（6～120个月），除1例术后18个月出现肾上腺转移外，余101例均无肿瘤局部复发。结论 肾癌保留肾单位手术是治疗局限性肾癌的有效方法。
【关键词】 肾肿瘤；保留肾单位手术
Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma
WANG Hui-jun.Department of Urology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical effects of nephron sparing surgery （NSS） in renal cell carcinoma （RCC）.Methods NSS of RCC was performed in 107 patients.The mean tumor size was 3.7 cm in diameter （range 2.5～6.5 cm）.Thirty three tumors were at the upper pole of kidney，23 at the middle and 51 at the lower pole.Seventy two cases were classified to have T1 stage tumor and 35 cases were T2 stage according to TNM classification.Pathological examination showed that 97 cases had clear cell carcinoma，8 had granule cell carcinoma，and 2 had cystic renal cell carcinoma.Results The operation was performed successfully in 107 patients.102 patients were followed-up for 82 months （range 6～120 months）.The follow-up showed that no tumor recurrence in 101 patients was found and only 1 patient was found adrenal cancer metastasis.Conclusion NSS is an effective and safe procedure for RCC patients under specific circumstances.
［Key words］ kidney neoplasms;nephron sparing surgery
肾癌保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）是指包膜内的肾肿瘤连同周围部分正常肾组织可局部切除，距肿瘤一定距离留下正常肾实质。随着早期肾癌的不断发现，NSS也在不断开展。北京协和医院1991年1月～2007年1月共行NSS 107例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组107例，男61例，女46例。年龄32～76岁，平均45岁。病程1～18个月。其中孤立肾癌5例，双侧肾癌3例，对侧肾有病变或有潜在的肾功能受损的肾癌58例，对侧肾正常的肾癌41例。肾肿瘤位于肾上极33例，肾中部23例，肾下极51例。肿瘤直径最大2.5～6.5 cm，平均3.7 cm；其中肿瘤直径≤4 cm 74例，4～6.5 cm 33例。TNM分期：T1 72例，T2 35例。透明细胞癌97例，颗粒细胞癌8例，囊性肾癌2例。体检发现85例，有症状者22例，包括腰痛11例、肉眼血尿4例、镜下血尿7例。
1.2 手术方法 3例双侧肾癌及16例较大肿瘤采用经腹途径，76例采用经L11肋间开放手术入路，12例腹腔镜下经后腹腔入路。在肾周脂肪外游离肾脏，如肿瘤较小或较表浅，可不游离肾蒂；如肿瘤较大或较深，游离肾蒂，必要时阻断肾蒂，阻断时间不超过30 min。肾蒂阻断时要用冰屑降温。在距肿瘤0.5～1 cm处切开肾包膜，再用电刀或超声刀切开肾实质，将肿瘤和表面的肾周脂肪组织一并切除，肾切缘及中心多点冰冻活检后，4-0可吸收线缝合修补集合系统，2-0可吸收线缝合肾脏创面。
2 结果
107例均手术成功，肿瘤切除时间5～15 min，平均12 min。术中均无明显出血。术后无继发出血和尿漏。术后3个月复查IVU显示患肾侧肾功能排泄良好。术后随访102例，随访时间6～120个月，1例术后18个月出现同侧肾上腺肿瘤转移，而行肾上腺切除术。余101例未出现肿瘤局部复发。5年、10年存活率分别为96%和89%。
3 讨论
随着影像学技术的发展，偶发癌及小肾癌的检出率明显增加，NSS从而得到广泛开展。NSS的适应证分为绝对适应证、相对适应证和可选择性适应证。NSS绝对适应证是指肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾患者，根治性肾切除术将会导致其肾功能不全或尿毒症，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能以及双侧肾癌［1］。NSS相对适应证是指肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）［1］。NSS可选择性适应证是指临床分期T1a期，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS［2］。NSS的优点是最大限度地保留了肾单位，从而也最大限度地保留了肾功能，避免血液透析，提高患者的生活质量。NSS的缺点是患侧肾脏术后有肿瘤局部复发的危险性。文献报道局部肿瘤复发率0%～10%［3］。这些局部肿瘤复发多为残余肾组织内有不易被肉眼发现的多灶性肾癌。从理论上讲，手术切缘距肿瘤越远，肿瘤局部复发的可能性越小。但是如果手术切缘过远，保留的肾单位就会越少，手术就失去了应有的意义。所以恰当的手术切缘，是NSS手术成功的关键。李泉林等［4］将102例肾癌根治术标本间隔3 mm分层切开，发现49例肿瘤无完整包膜，假包膜外癌灶分布于0～8 mm，其中30.4%在1～8 mm范围内。国内外通常采用的安全切除范围包括肿瘤假包膜外1 cm的正常肾组织。对于极需保留患肾者，亦可取假包膜外0.5 cm以上为手术安全切缘，不建议采取单纯的肿瘤剜除术［5］。选择NSS的肿瘤大小尚无统一标准，Uzzo等［3］总结近20年文献报道1833例NSS手术经验，分析研究认为，肿瘤直径＜4 cm行NSS局部复发率为0%～3%，并认为肿瘤直径≤4 cm的低期级局限性肾癌是选择性NSS的适应证。Lerner等［6］认为，肿瘤直径＜4 cm的低期级局限性肾癌行NSS与根治性肾切除术疗效相同。而Dash等［7］研究结果表明，对肿瘤直径4～7 cm的肾癌患者采用NSS虽然没有进行持续性随访，但没有证据表明NSS的肿瘤治疗效果更差。本组随访的102例中，肿瘤直径＞4 cm 36例，除1例术后18个月出现同侧肾上腺肿瘤转移外，平均随访82个月（6～120个月），均无肿瘤局部复发。造成NSS术后肿瘤局部复发的主要原因是肾癌多中心病灶和假包膜外癌性侵袭、小血管癌栓和肾实质内浸润［8］。
随着腹腔镜技术的发展和普及，腹腔镜肾部分切除术（laparoscopicpartial nephrectomy，LPN）也在逐渐开展。Kleinmann等［9］研究表明，LPN术中和术后的并发症发生率以及术后切缘阳性率与开放手术比较，均无明显差异。Permpongkosol等［10］开展LPN与开放手术5年生存率的对比研究，认为两者差异无统计学意义。本组12例经后腹腔入路行LPN，手术顺利，效果满意。
保证患者无瘤生存是NSS的首要原则。为了避免肿瘤术后局部复发，要求术中切除肿瘤时，应沿着正常肾组织作切缘，在保护肾组织的同时，尽可能扩大切除范围，术中多点活检冰冻病理，有助于减少手术切缘的阳性率，确保无肿瘤残留。
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9 Kleinmann N，Dotan ZA，Zilberman D，et al.Is laparoscopic partial nephrectomy associated with increased morbidity? A comparative study between laparoscopic and open surgery.European Urology Supplements，2007，6（2）:235.
10 Permpongkosol S，Baggaa HS，Romeroa FR，et al.Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 renal cell carcinoma:A 5-year survival rate.J Urol，2006，176（5）:1988-1989.
作者单位：100730 北京，中国医学科学院北京协和医院泌尿外科