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【摘要】 目的 观察关节内注射透明质酸治疗膝关节骨性关节炎的疗效。方法 对85例患膝进行透明质酸关节内注射，并对其进行评分以观察疗效。结果 治疗后1周、5个月、10个月、15个月、20个月的总有效率分别为95.6%、88.1%、83.0%、81.1%、77.3%。透明质酸治疗膝关节骨性关节炎同时具有止痛和软骨保护作用，优于其他治疗方法。结论 关节内注射透明质酸治疗膝关节骨性关节炎是一种好的治疗方法。
【关键词】 膝关节骨性关节炎；透明质酸；治疗
Observation on effects of hyaluronic acid injection into article to osteoarthritis of articular genu
MAO Rui，ZHANG Xiao-bin.Sports Technical School of Xiannongtan,Beijing 100050,China
［Abstract］ Objective To observe the effects of hyaluronic acid injection into the article to treats osteoarthritis of articular genu.Methods Hyaluronic acid injection was given to 85 subjects.69 of the patients were followed up to get a score for the treating effects.Results The total efficiency were 95.6%，88.1%，83.1%，81.1%，77.3% when the time points were accordingly 1 week，5 months，10 months，15 months and 20 months after the treatment.Hyaluronic acid injection into the article could stop the pain and protect the cartilage，it had a better effect than other treatments.Conclusion Hyaluronic acid injection into the article is a good way of treating osteoarthritis of articular genu
［Key words］ osteoarthritis of articular genu;hyaluronic acid;treatment
骨性关节炎是以关节退变为主要特征的病变，滑膜和关节液在病变发展过程中起重要作用，膝关节是最易发病的部位，好发于中老年人群，在55～64岁人群中发病率高达42%，女性多于男性（男24.7%，女54.6%），其病变成进展性且难于治疗［1］。临床上治疗方法多样各有优劣。手术治疗以关节清理和置换为主，关节清理术效果不肯定亦不能从根上改变其病情进展。全膝置换术在国内尚不普及，加之费用昂贵及并发症问题。非甾体类抗炎药物具有消炎止痛作用，但不能保护软骨。且不能改变疾病的进程与性质，加之非甾体类药物的副作用。近年来，关节软骨保护剂得到大家的关注，关节内注射透明质酸治疗膝关节骨性关节炎近年来已被广泛应用，本研究对其临床疗效进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999～2007年85例（97膝）例患者在我院行关节内透明质酸注射治疗膝关节骨性关节炎，均符合1995年美国风湿病协会修订的诊断标准［2］。男33例，女52例，双侧发病21例，平均年龄51岁（24～73岁），出现症状时间平均2.8年（2个月～7年），随访时间平均14.1个月（5～20个月），治疗期间服用或关节腔内注射糖皮质激素和非甾体类抗炎药物者排除随访结果外。
1.2 治疗方法 透明质酸采用山东正大福瑞达制药有限公司生产的一次性注射玻璃针剂（商品名施沛特），每支2 ml，含透明质酸20 mg，分子量160～250 kD。患膝行常规关节穿刺，抽尽关节内积液，注射透明质酸2 ml，每周1次，5周为1个疗程。每次注射完后，患肢无菌敷料加压包扎，限制活动12 h。
1.3 观察指标 治疗前，治疗后1周，治疗后5个月、10个月、15个月和20个月对患者进行各项体征观察，参照日本膝关节骨性关节炎指征等级表［3］进行评分。治疗后评分达0为临床缓解，减少≥9分者为显效，减少3～6分者为有效，减少≤3分者为无效。在随访过程中若出现疼痛而需使用止痛剂者视为无效。
2 结果
本组85例患者中，治疗后各时段随访例数不同，随访结果比较见表1。 表1 治疗后各时段随访结果比较 注：9例次发生关节穿刺处疼痛，1～2天后自愈，未见关节感染等并发症
3 讨论
3.1 透明质酸具有软骨保护作用 透明质酸是一种线形黏多糖，由N-乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸二糖单位反复交连组成。在关节内由滑膜的A细胞分泌，是关节滑液和软骨基质内的重要成分［4］。
随年龄增长，机体衰老，代谢活力下降，不能产生维持软骨正常需要的胶原及基质，加之肌力下降，外周神经功能衰退，肌肉运动与神经反射不协调，造成长期积累性损伤，微小的软骨损伤和软骨下骨小梁的微小骨折。在膝OA的生化检查中常发现透明质酸成分减少，亚基的聚合性低。此时外援性透明质酸注入十分必要。关节内透明质酸在运动缓慢时其起润滑作用，在运动加快时起弹性震荡吸收作用［4］。在骨性关节炎时关节内的透明质酸的分子量和浓度均降低，故而关节失去润滑和缓冲作用，在运动时软骨易受到摩擦和冲击伤害，造成软骨损伤，提供外源性透明质酸可起到软骨保护作用［5］。动物实验和体外细胞培养均证明外源性透明质酸还可促进内源性透明质酸的合成，形成正反馈作用，可进一步保护软骨［6］。各种实验还发现透明质酸可刺激蛋白多糖合成，抑制软骨降解酶的合成，纤溶酶活性也可被透明质酸减弱，透明质酸还可抑制软骨细胞的凋亡［7，8］。此外透明质酸还参与创伤的修复与钙化过程，加速软骨小梁微骨折的重建。
3.2 透明质酸具有抗炎作用 骨性关节炎发病机制和疼痛与关节滑膜细胞分泌过多的IL-1、IL-6并释放入血有关，实验证明透明质酸可降低血清与滑膜液中IL-1、IL-6水平，抑制免疫损害进程并缓解疼痛［9］。透明质酸同时具有抑制单核巨噬细胞和白细胞的趋化和吞噬作用，它同时还是自由基清除剂，通过抗缓激肽和抗Pr酶活性遮蔽痛觉受体缓解疼痛。这些抗炎作用的止痛效果是在保护软骨的同时获得的，故而与其他方法的止痛原理不同，避免了因疼痛消失而关节过度活动造成的关节进一步损害［10］。
3.3 透明质酸关节内注射与其他非手术治疗的比较 膝关节骨性关节炎的手术治疗主要是关节清理和关节表面指置换术，关节清理的疗效不肯定，而膝关节置换术的效果尚未满意，故而膝关节骨性关节炎的治疗仍以非手术治疗为主［11］。膝关节骨性关节炎的非手术治疗主要有功能锻炼，止痛药，非甾体类抗炎药物，糖皮质激素全身和局部应用，和关节穿刺应用软骨保护制剂。止痛药和非甾体类抗炎药物只能缓解疼痛症状，而不具保护软骨作用。目前已知的关节内应用软骨保护药物除透明质酸外有过氧化物歧化酶D-葡萄糖胺，后两种药物尚未应用于临床［12］。透明质酸可提供与糖皮质激素相同的疼痛缓解作用并软关节内糖皮质激素作用持续时间长，本研究也发现经透明质酸治疗的患者有效率在20周时尚为75.5%，与一般文献报道的糖皮质激素疗效维持4周相比明显长［10］。糖皮质激素可抑制IL-1和TNF-α关节内的合成，具有较强的抗炎作用，同时还可阻断基质金属蛋白酶的合成和激活，对软骨代谢有一定的作用，但若长期应用则可抑制蛋白聚糖和透明质酸合成，它的强止痛作用还可使疼痛消失，而使关节过度活动，造成软骨损害。而透明质酸的疼痛缓解作用主要通过抑制关节内炎症来完成并具有软骨保护作用，故透明质酸软糖皮质激素更具临床应用性［13］。
3.4 透明质酸治疗膝关节骨性关节炎存在的问题 （1）透明质酸治疗膝关节骨性关节炎需多次关节穿刺，易于发生关节感染，应注意严格无菌操作。（2）有文献报道在治疗后可发生关节肿胀和关节内钙结晶形成，本研究发生4例关节肿胀，与2～3天后好转，但也应注意［4］。（3）透明质酸治疗骨性关节炎的最适宜剂量、治疗次数未获得公认［14］，本文应用的1%160～250 kD 20 mg每周1次所获疗效不一定是最好。
4 小结
透明质酸关节内注射治疗膝关节骨性关节炎是一种疗效好，耐受性强，具有软保护作用的有效治疗方法。
本法长期随访的总有效率为77.3%，总体疗效尚不十分满意。究其原因，膝OA本身就是一种进展性退行性疾病，其病变不可逆转，许多患者就诊时X线片已显示属晚期改变，病程长或合并有膝内外翻畸形。此类病人应考虑行高位胫骨截骨或TKR，但由于经济能力及其他原因无法进行。其次关节腔内大量积液者，即使完全抽尽积液后注射施沛特效果亦不十分理想，加之老年人修复能力明显下降，给预后造成了消极影响。
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作者单位：100050 北京，北京市先农坛体育运动技术学校医务科