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【摘要】 目的 探讨肝损伤治疗方式的选择。方法 对106例肝损伤患者治疗方式进行回顾性分析。结果 治愈96例、死亡10例。结论 及时准确诊断治疗是肝脏损伤治疗的关键，手术方式选择的基础原则是方便、快捷、对病情干扰小和副损伤少，对部分肝损伤行非手术治疗是可行的。
【关键词】 肝脏损伤 治疗
肝脏损伤是仅次于脾、小肠居第3位的腹部外伤［1］，同时由于肝损伤常合并其他脏器损伤和严重肝损伤患者处理的复杂性及较高的病死率，目前仍是基层医院外科医师面临的棘手问题。肝脏损伤近年有增长的趋势，早期准确诊断和及时正确治疗是提高抢救成功率的关键。本文总结我院2000年1月～2007年1月收治的106例外伤性肝脏损伤患者的资料进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组106例，男82例，女24例，年龄9～64岁，平均34.2岁。均以外伤入院，受伤至入院时间30 min～24 h，平均6 h。损伤原因：车祸伤66例，坠落伤26例，刀刺伤14例。合并其他部位及脏器损伤58例，其中颅脑及脊柱损伤8例，肋骨骨折及血气胸16例，肺及膈肌损伤6例，腹内其他脏器损伤24例，四肢骨折4例。
1.2 诊断依据及损伤程度 本组主要依据受伤史、腹部症状及体征、生命体征变化、腹腔穿刺和B超、CT、X线片等检查做出诊断。损伤程度按美国外科创伤学会（AAST）标准：Ⅰ级7例、Ⅱ级19例、Ⅲ级51例、Ⅳ级20例、Ⅴ级9例。
1.3 治疗方法 本组非手术治疗16例，均为闭合性损伤。手术组90例，其中单纯缝合13例、明胶海绵大网膜填塞加缝合30例、不规则肝叶切除36例、纱布填塞4例、规则性肝切除2例、肝动脉结扎3例、2例开腹后发现肝浅表裂伤出血已停止，仅做预防性腹腔引流。
1.4 结果 治愈96例，死亡10例，治愈率90.6%，病死率9.4%。
2 讨论
2.1 诊断方法 肝脏损伤除肝脏局部伤情复杂，病情凶险外，往往合并其他脏器损伤，早期准确诊断和及时正确治疗是提高抢救成功率的关键。诊断性腹腔穿刺对发现腹腔内出血准确率较高，具有操作简便、安全、易掌握，应作为肝脏损伤可疑患者的首选方法，本组106例患者均进行了腹腔穿刺，90例患者发现有腹腔内出血存在，16例腹腔穿刺为阴性。为了保证腹腔穿刺的准确性，穿刺前让患者先向右侧卧位5 min左右，上半身略抬高，再进行右下腹穿刺。B超检查可以提供有无肝脏完整性的破坏、膈下及腹腔内液体、血凝块、肝内血肿的诊断［2］。CT检查能够显示肝脏损伤的部位、范围以及血肿的大小，同时可以了解腹腔内积血量。目前B超、CT检查在县市级医院已普及，笔者认为对肝脏损伤患者也应常规行B超、CT检查，不仅可以避免漏诊腹腔其他脏器损伤，也可以帮助对肝脏损伤患者治疗方案的选择。
2.2 治疗方法选择 关于肝脏损伤的治疗，传统的治疗原则是一旦诊断明确最好早期手术［3］，但是20世纪80年代后期对闭合性肝损伤的非手术治疗取得良好效果，美国20%～70%的闭合性肝损伤采用非手术治疗［4］。笔者认为肝损伤治疗方法的选择与肝外伤的严重程度密切相关，对于血流动力学稳定的Ⅰ～Ⅱ级肝损伤患者，若神志清楚，无腹膜炎体征，未发现其他内脏合并伤，可采用非手术治疗。但对严重肝损伤患者应积极进行手术治疗，目前对于肝损伤手术治疗的方式很多，如缝合止血、明胶海绵或止血纤维填压、大网膜填压、纱布压迫、肝叶切除、肝固有动脉结扎等，但没有一种方法能治疗所有肝损伤。笔者认为：对每种方法都应熟练掌握，这是有效治疗肝损伤的技术基础。在能达到有效治疗的前提下，方法越简单、时间越快捷、对病情的扰乱和副损伤越小是手术方式选择的基本准则。本组手术治疗的90例中有43例行单纯缝合或填塞加缝合，经初步缝合基本控制出血后尽快结束手术，减少手术时间，术后患者恢复良好。对于裂口小而深的操作，特别是锐器损伤，除非有严重动脉血管损伤出血、术中裂口出血凶猛，否则不应过分强调不可留有死腔和必须结扎大出血点及肝内胆管而导致更多的出血和增加肝组织的更多损害。本组中有刀刺伤14例，其裂口深度均在5 cm以上，笔者采用清创冲洗后明胶海绵填塞加缝合，除2例因合并下腔静脉损伤，休克未能逆转而死亡外，余12例术后检查并未在深处形成大的血肿或脓肿。对于肝脏伤合并肝后下腔静脉损伤的患者，因伤情严重、出血凶猛、死亡率高、术中试行手术止血而死亡于术中大出血的经验值得吸取教训。对于手术中遭遇严重肝损伤、甚至肝静脉撕裂、肝叶撕脱等情况时，可以先采用肝动脉结扎术，清创性肝组织切除，尽可能多地保留正常肝组织，以减少手术死亡率和术后并发症的发生率。在有些情况下，为了尽快控制肝创口出血，抢救患者的生命，纱布填塞法仍有一定的应用价值，填塞的纱布可在术后7～15天取出，为防止局部继发感染，通畅引流是必备措施之一。［参考文献］
【参考文献】
1 董家鸿，王槐志.肝外伤治疗的新观念.临床外科杂志，2005，13（6）:381-383.
2 周日光.肝脏外伤的诊断和处理.肝胆外科杂志，2004，12（5）:396-398.
3 钱礼.腹部外科学.上海：上海科学技术出版社，1984，707.
4 黄志强.肝外伤的临床救治.中华创伤杂志，1998，14:195-196.
作者单位：445300 湖北建始，建始县人民医院普外科