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【摘要】 评价网套捆扎术在Ⅲ～Ⅳ级肝损伤处理中的效果和临床意义。方法 14只荷兰猪制作成Ⅲ～Ⅳ级肝损伤模型后分成两组，实验组以网套捆扎止血，对照组关腹，术后处理一致。分别测术前、术后、术后24 h、7天、14天存活动物肝功能，术中测肝内三点压力，14天后采取存活动物肝脏行大体观察及组织学检查。结果 实验组有较为满意的生存率及并发症发生率。结论 该术式能够促进肝损伤的良好愈合，疗效确切，简便易行，适合临床推广。
【关键词】 重度肝外伤 网套捆扎术 可吸收网片
Study on surgical treatment of liver injury with an absorbable mesh
JIN Ning，LUO Min-sheng，CHEN Dong，et al.Department of Surgery，Xili Hospital，Shenzhen 518055，China
［Abstract］ Objective To evaluate the effect on the clinical treatment of severe liver injury in grade Ⅲ～Ⅳ according to the Liver Injury Scale of the American Association for the Surgery of Trauma with an absorbable mesh.Methods 14 Dutch pigs produced into the model of liver injury in grade Ⅲ～IV were divided into two groups.In test group，the injured lobe was wrapped with a polyglycolic acid （Vicryl） mesh.In control group，the abdominal wall was closed after the injury was made，the postoperative managements were the same.Before and immediately after the operative procedure，liver function tests were performed on all animals.These were also done in 24 hours，7 days，and 14 days postoperative in the surviving animals.Intrahepatic pressures were measured at three standardized locations in the wrapped lobe.The livers of the treated animals were harvested for gross and microscopic examinations at the 14th postoperative day.Results The survival rate and complication rate in test group were satisfactory.Conclusion It can be stated that the application of this type of a mesh wrap is a relatively simple and quick procedure.It can promote a good healing in liver injury.We recommend it as a standard treatment for severe hepatic injury.
［Key words］ severe liver injury;mesh wrapping;absorbable mesh
在Ⅲ～Ⅳ级肝实质挫伤的手术处理中，经过结扎动静脉血管及创面组织缝扎处理后，实质深部的出血常常难以控制，广泛的肝缝合术，肝段或肝叶切除术，常因大块缝扎引致坏死，切除时过多的顾虑及手术耗时过长，创面较大，术后并发症增多等原因存在某种程度的缺憾。大块的包裹及填塞能对大多数肝实质严重挫伤的病例起到短暂的控制出血作用，留置24～96 h的肝周填塞作为这种处理中常用的手段，同时亦存在着一些严重的缺陷，如患者刚进入稳定期后的再次手术；取出填塞物后再出血所需的再填塞；25％的脓毒血症或脓肿形成的发生率；对呼吸及肠道、肾脏及腹内压可能造成的不利影响等。可吸收网片的使用在术式及材料方面提供了一个可供选择的帮助［1～2］。对于这些Ⅲ～Ⅳ级（Moore’s分级）肝损伤，笔者通过动物实验对网套捆扎术式及效果进行评价。
1 材料与方法
1.1 实验材料 选用1200～1500 g荷兰猪14只;常规普外科手术器械，手术敷料、菲利普MP50多参数监护仪，3M压力传感器，强生薇乔可吸收网片，薇乔1＃可吸收缝线; 药品包括：氯胺酮、安定、乙酰丙嗪、止血芳酸，青霉素。
1.2 实验方法
1.2.1 术前准备及麻醉 用3%巴比妥钠2 ml/kg腹腔内注射，待动物松弛后将其固定于手术台。行静脉置管，抽血送肝功能检查后，以氯胺酮0.22 ml/kg，安定0.1 ml/kg，乙酰丙嗪0.01 ml/kg混合后缓慢静注至麻醉状态，注意呼吸情况。静脉补液NS 100 ml。
1.2.2 动物模型制备 取右肋缘下斜行切口，长约6 cm，进腹显露右肝叶及胆囊，行胆囊切除。随后静脉推注肝素（100 u/kg），测凝血时间>120s，10 min后，以手术镊钝头自右肝前缘3 cm处戳入，贯穿自后叶戳出，创伤程度符合Ⅲ～Ⅳ级（Moore’s分级）。制作完成后14只动物随机分成两组，实验组和对照组各7只。
1.2.3 手术操作 （1）实验组： 迅速游离肝右叶，显露肝创面，用经过裁剪的Vicryl mesh包裹损伤肝叶，分别以1＃可吸收缝线平行捆扎（4只）和环形捆扎（3只）加压包裹，收紧加压以肝脏创面不出血为度。用连接压力传感器和监护仪的针头测定肝内三点的压力（肝损伤中心、肝实质内、肝周边捆扎处），完成后立即关腹。（2）对照组： 分入该组的动物行简单的网膜覆盖后关腹。
1.2.4 术后处理 两组动物术后通过静脉置管补液及使用止血药（止血芳酸5 mg/kg），存活动物术后3天每日静注青霉素20万u。
1.3 观察指标
1.3.1 肝功能检查 通过静脉置管及眼眶后静脉取血，分别于术前、术后、术后24 h、7天、14天测肝功能指标。
1.3.2 肝内压 记录测得的实验组动物肝损伤内压力值。
1.3.3 大体标本观察 14天对存活的动物解剖行大体标本观察。注意肝包膜附近和中心有无肝坏死、胆瘘、血肿或脓肿。
1.3.4 光镜标本观察 镜下检查网套附近及中央肝组织的病理改变。
2 结果
2.1 实验动物术后一般情况 实验组14天后6只存活，死亡1只，死亡原因： 失血性休克。手术时间： 25～41 min，平均36 min。对照组14天存活1只，死亡6只，死亡原因： 失血性休克。死亡时间：术后21～110 min,平均65 min。
2.2 肝内压测定结果 测得实验动物静态肝内压值为-3 mm Hg，实验组中，肝内压值在3～45 mm Hg之间，其中最低肝内压值因失血死亡1只。每例术后肝内压三点中最高值为近肝周边捆扎处，最低值为肝损伤中心压（表1，图1）。表1 实验组网套捆扎后肝内三点测压值
2.3 围术期肝功能指标测定结果 实验组所有存活动物均完成了术前、术后、24 h、7天、14天的肝功能检测，结果显示在24 h和7天围指标升高的峰值区域，14天后指标回至正常（表2，图2）。 表2 围术期肝功能指标
2.4 大体标本观察 14天后存活动物行剖腹观察肝脏大体形态。实验组见包裹肝叶与周围广泛粘连，无一例出现肝内血肿、胆瘘、肝内脓肿及明显肝坏死改变。对照组存活1例见腹腔内少量积血，肝挫裂处与周围组织广泛粘连，肝内见积血块及脓性坏死物。
2.5 光镜下组织学观察 病理切片提示肝周捆扎附近仅有轻微的反应性增生，肝损伤区见坏死表现并出现纤维增生。加压状态下肝脏组织细胞再生及纤维化过程良好。
3 讨论
在腹部损伤的死亡原因中，重度的肝损伤，无论是钝性伤还是锐性伤都是导致死亡率居高不下的重要因素，尽管技术上已有很大提高，但难以控制的大出血仍然是处理中非常棘手的问题。有学者指出，在创伤外科手术中，应采取的是用最短的时间最小的损伤来控制出血，而不是使用复杂耗时的手术方式。比如：规范的肝叶切除，或重建，尤其在血流动力学不稳定的病例中。
随着肝周填塞加压止血方式的应用，它所带来的优点和缺点同样值得关注。用可吸收网片在肝脏损伤区域的加压包裹避免了腹内压的增高和二次手术的必要。在腹腔实质性脏器损伤的处理中，尤其是脾、肾损伤中，捆扎术式和材料的优越性已得到体现和证实。在肝脏损伤中的应用，目前仅有较少的例数，虽然报道中疗效较为满意，但仍然缺乏系统全面的实验和临床资料。通过动物实验在几个关键技术问题上提出我们的思考和评价。
3.1 肝内压指标在止血疗效判断中的必要性与可靠性 在实验和临床处理中，笔者希望在捆扎时的加压要求为：既封闭实质挫伤和（或）清除坏死组织后存在的空隙，又对潜在的实质出血产生足够的压迫止血效力，还要避免因过度加压引致大块肝坏死的可能。动物实验中我们测得肝脏静态内压约－3 mm Hg，术中加压以创面止血为标准，网套加压使得创伤部位产生较为均匀的压力差。加压捆扎后的肝内压在不同部位有较大的波动范围（3～45 mmHg），考虑到肝脏形态大小和部位的差异，损伤范围和方向的不同，采用的网套捆扎方式等因素，对实验结果笔者认为：加压后肝内压的平均值在判断加压程度方面缺乏指导性意义，应以创面止血为判断指标。
3.2 加压状态下肝挫伤部位愈合情况的评价 实验组肝功能指标、大体及病理形态观察显示：2周后肝功能指标基本恢复正常，大体标本显示捆扎肝叶广泛粘连，未见胆瘘、血肿或肝内脓肿，未见大块捆扎肝叶坏死现象，病理切片提示肝周捆扎附近仅有轻微的反应性增生，加压状态下肝脏组织细胞再生及纤维化过程良好，肝损伤区见坏死表现并出现纤维增生。结果令人满意。对照组生存1例，提示出现临床常见的肝脏损伤后肝内血肿、脓肿及坏死等并发症。
3.3 关于胆囊切除 胆囊切除的目的是防止网套压迫所致的胆囊坏死。国外文献报道均行胆囊切除术。亦有保留胆囊游离后悬吊于网片上的方法提出，我们认为胆囊切除术较为快捷，在抢救过程中游离并保留胆囊仍有相当的风险，值得商榷。
3.4 关于可吸收网片和捆扎术 本术式所使用的化学合成可吸收网片Polyglactin 910（薇乔），由与薇乔缝线相同的化学结构和纤维类型的材料编织成网，至少有60 psi的抗冲击强度，有适当的弹性与张力，体内21天后约保留20％原始张力，90天后完全吸收，该材料不产生热量，不致畸，无毒性作用，引起极小的组织反应［3］。
1982年Dalany开始使用该材料织成的网片在保脾手术中，在手术方式及病理切片中证实了网套捆扎术的可靠性及组织愈合形态，提出该术式及材料的应用有助于损伤的实质性脏器止血愈合［4］。
该术式手术时间较短，所用材料方便购置，性能可靠，对设备条件要求不高，手术方法相对简便易行，术后恢复并发症少，适合在创伤后血流动力学失衡情况下完成早期救治手术，是基层医院处理该类病例的较好选择。体现出良好的社会效益和经济效益。
3.5 需进一步解决的问题 （1）对不同部位不同程度以及不同加压捆扎方式的结果比较尚需更系统的实验科学分析。（2）有必要将该术式与其他常见的肝外伤处理方式在今后的实验中进一步比较研究。
实验结果表明：（1）肝脏网套捆扎加压后的肝内压在不同部位有较大的波动范围，术中加压的标准是创面止血，网套加压使得创伤部位产生较为均匀的压力差，其程度要求为既封闭实质挫伤和（或）清除坏死组织后存在的空隙，又对潜在的实质出血产生足够的压迫止血效力，还要避免因过度加压引致大块肝坏死的可能［5］。（2）加压状态下肝脏组织细胞再生及纤维化过程良好，2周的指标显示肝功能基本恢复正常，大体标本显示捆扎肝叶的广泛粘连，未见胆瘘、血肿或肝内脓肿，未见大块捆扎肝叶坏死现象，病理切片提示近肝周捆扎处附近仅有轻微的反应性增生，肝损伤区见坏死表现并出现纤维增生。（3）该术式手术时间较短，所用材料方便购置，性能可靠，对设备条件要求不高，手术方法相对简便易行，适合在创伤后血流动力学失衡情况下完成早期救治手术，是基层医院处理该类病例的较好选择。
【参考文献】
1 Beal SL.Fatal hepatic hemorrage:an unresolved problem in the management of complex liver injuries.J Trauma，1990，30：163-169.
2 Delany HM，Perreca F，Mitsudo S，et al.Splentic capping;an experimental study of a new technique for splenorrhaphy using woven polyglycolic acid mesh.Ann Surg，1990，211:669-675.
3 陈东，靳宁.薇乔网片在急诊保脾手术中的应用.安徽医药，2001，5（2）：6.
4 Cue JI，Cryer HG，Miller FB，et al.Packing and planned reexploration for hepatic and retroperitoneal hemorrhage:critical refinements of a useful technique.J Trauma，1990，30：1007.
5 Feliciano DV，Mattox KL，Burch JM，et al.Packing for control of hepatic hemorrhage.J Trauma，1986，26：738.
作者单位：518055 广东深圳，深圳南山区西丽医院外一科