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【摘要】 评价腔静脉成形术在再次肝移植中的应用价值。方法 总结2004年6月～2007年12月采用腔静脉成形术完成的12例再次肝移植患者的临床资料，对腔静脉成形术与经典原位肝移植术两组的围术期结果进行比较。结果 腔静脉成形肝移植组术后无并发症出现，经典肝移植组术后出现肾功能不全1例;前者未发生腔静脉并发症，后者发生腔静脉并发症1例;腔静脉成形肝移植组的手术时间为（ 7.5±1.1 ）h，明显短于经典原位肝移植组的（9.8±2.1）h（P<0.05）;腔静脉成形肝移植组的无肝期时间为（ 68.4±13.8 ）min，经典原位肝移植组为（91.7±19.5 ）min，两组差异有统计学意义（P<0.05）;腔静脉成形肝移植组的失血量和输血量分别为（ 1420±258）ml和（1180±178）ml，均明显少于经典原位肝移植组的（2085±566）ml和（ 1785±530 ）ml（P值均<0.05）。重症监护室留置时间和住院时间的差异无统计学意义。结论 腔静脉成形肝移植术无需解剖肝后腔静脉，肝下腔静脉得以保留，有利于切肝及维持稳定的术中血流动力学，且可显著缩短手术时间和无肝期时间，减少术中出血量和输血量，降低术后并发症的发生率，最大限度减少流出道梗阻，适用于各种肝移植适应证患者，值得进一步推广。
【关键词】 腔静脉成形术 再次肝移植
Cavaplasty in liver re-transplantation （report of 12 cases ）
WU Ju-shan，XIA Ren-pin，LU Shi-chun，et al.Department of Surgery，Beijing Youan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100069，China
［Abstract］ Objective To introduce a new liver transplantation technique and to assess the outcome of cavaplasty.Methods 5 cases of liver transplantation by cavaplasty procedure and 7 cases of liver transplantation by standard orthotopic liver transplantation （OLT） from April，2004 to December，2007 were compared.Results The results of cavaplasty technique group and standard OLT group were as follows: operative duration （7.5±1.1）h vs（9.8±2.1）h，P<0.05,anhepatic phase （68.4±13.8）min vs （91.7±19.5）min，P<0.05,blood loss （1420±258）ml vs（2085±566）ml，P<0.05，blood transfusion （1180±178）ml vs（1785±530 ）ml,P<0.05,no vena cava complication occurred in cavaplasty group，but one cases in standard OLT group.Conclusion The cavaplasty technique does not require retrocaval dissection and the inferior vena cava can be preserved，providing advantages for hepatectomy and easier hemostasis.The triangular caval anastomosis is easy to perform，allowing short anhepatic phases and avoiding outflow obstruction.Our experience indicates that the cavaplasty technique is eligible for patients with procedure re-transplantation.
［Key words］ cavaplasty procedure；liver re-transplantation
经典原位肝移植技术和传统背驮式肝移植技术是目前国内广泛采用的肝移植术式，但均存在手术技术复杂、操作较困难、手术并发症多等缺点。我院2004年6月～2007年12月采用腔静脉成形技术（cavaplasty）完成 12 例原位再次肝移植，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年6月～2007年12月我院器官移植中心共完成原位肝移植 260例，再次肝移植12例。其中5 例采用腔静脉成形技术（腔静脉成形组，A组），7例采用经典原位肝移植技术（经典原位组，B组）。两组患者均有上腹部手术史。两组患者的性别、年龄、原发病构成比、肝功能分级、上腹部手术史比率等的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 经典肝移植术 参照Starzl［1］创用的方法，将病肝切除后原位植入供肝，依次行肝上下腔静脉、下下腔静脉和门静脉端端吻合，开放血流使肝脏重新灌注后吻合肝动脉及胆道。
1.2.2 腔静脉成形术 第一肝门的游离同经典肝移植。近第一肝门处离断门静脉，用下腔静脉阻断钳分别阻断肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，等待患者血压平稳后，紧贴下腔静脉前壁切除病肝。病肝移除后，将汇入下腔静脉的肝静脉共干横行剪开，自上向下将受体肝后段腔静脉前壁修成一与供肝肝后下腔静脉同等大小的“倒三角形”切口。供肝和受体腔静脉“倒三角形”开口的右上角和下角两点分别用3/0 Prolene线缝合后打结悬吊，将肝右叶置于肝床，把肝左外叶自左向右上翻转，用3/0 Prolene线在供受体腔静脉腔内缝合“倒三角形”吻合口的右缘，然后在腔静脉外依次吻合吻合口的左缘和底边。门静脉、肝动脉及胆道重建与经典肝移植相同。
1.3 统计学方法 正态分布结果以均数±标准差（x±s）表示，偏态分布结果以中位数表示，用方差分析和χ2检验比较量的差异。P<0.05则认为差异有统计学意义。采用SPSS 11.0软件处理数据。
2 结果
2.1 手术资料 经典原位肝移植术和肝移植腔静脉成形术手术的资料比较见表1，经统计学处理发现，原位肝移植腔静脉成形术的手术时间和无肝期较短（P<0.05），术中输血量较经典原位肝移植术少（P<0.05），两组术后ICU留置时间差异无显著性（P＞0.05）。
2.2 并发症 腔静脉成形组均未采用转流，无一例需中转经典原位肝移植术或传统背驮式肝移植术。术后两组均未发生原发性移植肝无功能等并发症;腔静脉成形组无一例发生腔静脉并发症，而经典原位组7例中1例有腔静脉并发症，另1例发生肾功能不全。表1 两组手术资料比较
3 讨论
1963年Starzl等［1］首创应用的原位肝移植术（OLT）被公认为是肝移植的经典术式，但其在手术中需将肝后腔静脉作为病肝的一部分一起切除，因而使无肝期的血流动力学明显不稳定，植肝时需吻合肝下下腔静脉，增加了手术难度，易损伤右肾上腺静脉致顽固性出血，腔静脉并发症亦较高。1984年Sham等创用了股静脉-门静脉-腋静脉体外静脉转流（VB）技术，佷大程度上改善了腔静脉夹闭及切除对机体的影响。但体外静脉转流除需昂贵的医疗设备外，本身存在许多弊端，如空气栓塞、凝血功能障碍、顽固性低温和手术操作复杂费时等。本单位实施的经典肝移植手术均未应用体外转流技术，部分患者术中出现血流动力学波动，通过调整输液速度和应用血管活性药物等处理，获得满意效果。
Tzakis等［2］于1989年在成人肝移植中首次成功应用该术式。由于术中不阻断下腔静脉无需静脉转流，受体血流动力学稳定，手术存在相对创伤小、出血少等优点。但在病肝切除过程中需将第三肝门繁多的肝短静脉逐一结扎，手术时间明显延长，出血较多，手术难度大，且术后容易合并肝静脉流出道梗阻［3］。为解决这一问题，近年来许多学者提出改良背驮式肝移植，即采用将三支肝静脉整形后与供肝腔静脉吻合的方式。但由于三支肝静脉不在同一水平面，整形技术要求较高，吻合后易形成共同开口过长或扭曲，而且手术操作在供肝与膈下这一狭窄区域进行，血管缝合较为困难，因此改良背驮式肝移植手术难度也较大，也并不能完全杜绝肝静脉回流不畅的问题。因而，经典式或改良背驮式肝移植的技术改进势在必行。
由Wu 等［4］创建的肝后腔静脉成形肝移植术，在保留经典式和背驮式肝移植优点的基础上，极大地简化了肝移植手术操作难度，同时又减少了肝移植并发症的发生。腔静脉阻断方法的改良，使病肝切除过程中不必游离肝下下腔静脉，避免右肾上腺静脉损伤所造成的顽固性出血和术后渗血;病肝切除时连同少部分肝后下腔静脉前壁一同切除，无需逐一结扎切断肝短静脉，既简化了切肝步骤，又显著减少了术中出血量，对有上腹部手术史或再移植的患者尤为重要［5］。本组采用腔静脉成形术行同种异体原位全肝移植12例，其平均手术时间仅为（7.5±1.1）h，与经典式和改良背驮式肝移植手术时间相比，差异有显著性。此外，腔静脉成形术中出血量及输血量与经典式组相比显著减少，差异也有显著性。
再次肝移植中有4例先采用经典式或改良背驮式切肝时，因肝脏与腹壁、周围脏器粘连严重，分离粘连十分困难，出血与渗血较多，难以解剖第一肝门，切肝较为困难。此时应用腔静脉成形术式切肝，很容易完成手术。为此，笔者认为，腔静脉成形术十分适用于再次肝移植中切肝较困难移植手术患者。此外，受体腔静脉前壁经整形而形成的宽大的倒“三角形”开口与供肝下腔静脉后壁缺口吻合既保证移植肝流出道顺畅，又使得在植入新肝时原来较为困难的腔静脉吻合变得较为容易［6］。由于该术式的上述特点，使得肝移植手术难度极大地降低，同时又缩短了手术时间及无肝期，术中出血量和输血量均有明显下降，因此，腔静脉成形术用于再次肝移植有其独特的临床应用价值。
实践证实，腔静脉成形术能明显简化切肝、植肝手术操作，显著缩短无肝期时间，减少出血、输血量以及腔静脉并发症，优于经典的原位肝移植术和背驮式肝移植术，并适用于各种肝移植适应证，是一种值得临床推广的新术式。
【参考文献】
1 Starzl TE，Marchioro TL，VouKaulla KN，et al.Homotransplantation of the liver in humans.Surg Gynecol Obstet，1963，117:659-676.
2 Tzakis A，Todo S，Starzl TE.Orthotopicl liver transplantarion with preservation of inferionvenacava.Ann Surg，1989，210:649-652.
3 Parrilla P，Sanchez Bueno F，Figueras J，et al.Analysis of the complications of the piggyback technique 1112 liver transplantation.Transplant Proc，1999，31:2388-2389.
4 Wu YM，Voigt M，Rayhill S，et al.Suprahepatic venacavaplasty （cavaplasty） with retrohepatic cava extension in liver transplantation: experience with first 115 cases.Transplantation，2001，72:1389-1394.
5 陈规划，陆敏强，何晓顺，等.改良背驮式肝移植69例报告.中国实用外科杂志，2002，22:405-407.
6 叶启发，林正斌，陈知水，等.背驮式肝移植技术及有关问题探讨.中华器官移植杂志，2000，21:66-68.
作者单位：00069 北京，首都医科大学附属北京佑安医院外科（△通讯作者）