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【摘要】 探讨小肠出血的原因、诊断和治疗。方法 回顾性分析37例经手术及病理证实的小肠出血的临床资料。结果 小肠出血原因中肿瘤占首位（14/37），良、恶性肿瘤差异不明显，其他原因依次为炎性肠病（7/37）、小肠憩室（6/37）及血管病变（3/37）。全组患者均经手术治疗，以肠段切除为主要手术方法。结论 小肠出血原因肿瘤占首位，其次分别为炎性肠病、小肠憩室及血管病变。小肠气钡双重造影、选择性肠系膜血管造影及核素扫描为诊断小肠出血的主要手段，剖腹探查对常规检查难以确诊且又高度怀疑小肠出血的患者也是一种主要诊断手段。小肠出血治疗以药物、内镜治疗为首选，如效果不佳则行手术治疗，主要为包括病变在内的肠段切除。
【关键词】 小肠 出血 诊断
Diagnosis and surgical treatment of small intestinal bleeding （report of 37 cases）
MA Zhi-Sheng.Department of General Surgery,First People’s Hospital of Shaoguan,Shaoguan 512000,China
［Abstract］ Objective To investigate the cause，diagnosis and treatment of small intestinal bleeding.Methods The clinical data of 37 cases of small intestinal bleeding confirmed by surgery and pathology was analyzed retrospectively.Results Tumor was the first cause of small intestinal bleeding （14/37），there was no significant difference between the number of benign and malignant tumor，other causes were inflammatory small intestinal diseases （7/37），small intestinal diverticulum （6/37），and angiodysplasia （3/37）.All patients were treated by intestinal resection.Conclusion Tumor is the most common cause of small intestinal bleeding，other causes are inflammatory small intestinal diseases，small intestinal diverticulum and angiodysplasia.A combination of double-contrast barium meal，angiography，radioisotope scanning，exploratory laparotomy and/or enteroscopy is helpful to diagnose small intestinal bleeding.Medical or endoscopic therapy is the first choice for treating small intestinal bleeding，surgical procedure，mainly intestinal resection is the second choice.
［Key words］ small intestine;hemorrhage;diagnosis
小肠出血性疾病是指以慢性、间歇性便血为主要表现的一大类疾病，包括血管畸形、良恶性肿瘤、炎症性疾病及其他少见疾病等，发生率约占同期消化系统疾病的3%～5%，是不明原因消化道出血的主要原因［1］。由于发病率低、症状隐匿及小肠本身解剖特点的限制，临床上漏诊、误诊、误治的比例较高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例均为1996～2006年在广东省韶关市第一人民医院普外科住院患者，其中男24例，女13例；年龄13～78岁，平均36.5岁，病程2天～15年，平均2.3年。
1.2 临床特征 主要为消化道出血，其中间歇性黑便18例，柏油样便12例，鲜红色便3例，仅大便隐血阳性及贫血者4例。伴腹痛者21例，腹部包块7例，发热5例，梗阻4例。37例均通过胃镜及结肠镜检查排除食管、胃十二指肠球部及结直肠出血。其中急诊胃镜3例，急诊结肠镜2例，常规胃镜34例，常规结肠镜35例，肠系膜X线检查36例，血管造影检查12例，99mTc标记红细胞核素扫描3例，剖腹探查结合术中内镜检查1例。所有病例均经手术及病理检查确诊。
2 结果
小肠出血的原因及结果：本组37例小肠出血中，位于十二指肠3例，空肠18例，回肠16例；出血原因依次为肿瘤（14/37），感染性疾病（7/37），憩室（6/37），血管畸形（3/37），小肠息肉（3/37）。本组全部经过手术治疗，手术方法以小肠部分切除为主，治疗效果满意。
3 讨论
3.1 小肠出血原因 小肠出血占胃肠道出血的3%～5%。小肠冗长，活动度大，互相重叠，目前尚无特异有效的检查方法确诊小肠疾病。国外报道［2］小肠出血病因以血管病变为主，占70%～80%，肿瘤次之，占5%～10%。国内文献报道，部分以肿瘤为主［3，4］，部分以炎性肠病为主［5］，均未见以血管病变为主者。目前诊断血管发育不良采用的小肠镜及血管造影方法，国内尚未普及，可能是国内发现血管病变较少的原因，此外可能与地区、种族、遗传差异有关。
3.2 小肠出血诊断方法的选择与评价
3.2.1 内镜检查 本组有37例均进行了胃镜、结肠镜检查。虽然它们对小肠出血的直接诊断作用有限，但因其操作简单、方便，能排除食管、胃、十二指肠球部和结直肠的出血，因此，对小肠出血的诊断是必须的。小肠镜对小肠出血的诊断虽具有肯定的作用，但有一定缺点，使其应用受到限制。
3.2.2 X线检查 X线检查是目前诊断小肠疾病应用最广的一种检查方法，但诊断率较低。对实质性病变（如肿瘤、Crohn’s病）及憩室有一定的诊断价值。小肠肿瘤诊断的阳性率与肿瘤的生长方式、大小、部位密切相关。本组5例阳性病变，均位于空肠，4例位于腔内，1例属壁间型，但瘤体相对较大。
3.2.3 选择性血管造影（SA） SA是目前诊断小肠血管病变的主要手段和最有效的方法。我们检查了12例患者，阳性率达58.3%。主要依据：（1）黏膜内有密度增高、排空迟缓的扩张迂曲的静脉丛；（2）动脉相见伴有扩张、呈蜂窝状复合体的血管簇；（3）静脉的早期充盈。此外，对恶性肿瘤也有较高的诊断价值。尽管SA对小肠血管病变及富含血管的病变具有肯定的诊断价值，但此项检查是创伤性的，技术要求高，并发症严重，且费用昂贵，因此，不应作为小肠出血的首选。
3.2.4 核素扫描 本组3例受检者中1例获阳性，阳性率为33.3%。利用99mTc标记红细胞在血管内的半衰期为24 h的特点，注射后24 h内通过反复扫描进行动态观察，提高其定位诊断率，尤其对间歇性出血者。虽然此项检查方法敏感，但它定性定位差，因此，还需联合其他方法帮助诊断。
3.2.5 剖腹探查 经过上述各项检查均无阳性发现的原因不明的反复出血者或由于小肠疾病并大出血，采用一般止血措施难以奏效者，尽早剖腹探查是一种有效方法，尤其对于年轻大出血者。有些病变位于黏膜下，术中触摸难以发现，我们通过术中升高血压或使血液肝素化，结合术中内镜鉴别新鲜出血。
3.2.6 胶囊内镜 胶囊内镜是小肠疾病诊断技术的一次飞跃。大量相关的报道均认为其对消化道隐性出血病灶有着良好的检出率，远远优于钡餐和CT检查［6］以及推进式小肠镜［7］。但目前尚不能证明，内镜下发现的病灶就是造成消化道出血的原发病灶，也无法证明病灶检出率的提高有益于治疗水平的提高。目前临床实践中最常见的问题是部分患者由于肠道变形或梗阻，无法顺利排出胶囊内镜。而且胶囊内镜价格昂贵，目前尚未普及。
3.3 小肠出血的外科治疗体会 有下列情况之一者可行剖腹探查术：（1）已确定出血病灶在小肠，且24 h出血量>1 000 ml者；（2）50岁以下无家族性血管扩张症，而小肠反复大出血3～5次者。术中要点：（1）肠管分段检查法：将怀疑病变的肠管内容物自上而下挤净后，用肠钳夹闭两端，若这段肠管很快充盈、膨胀或发紫，可证明该段肠管内有出血病变。（2）术中肠镜检查：若上述方法未能发现病灶，可切开肠管置入肠镜或光源，以提高检出率。（3）肠系膜上下动脉内注入美蓝：当美蓝注入数秒钟后，该动脉供应的肠管立刻变蓝，但很快消失。如有出血，则美蓝溢出血管外，积存于肠壁或肠腔内，局部变蓝，即为出血部位。（4）反对盲目地切除大段小肠。
【参考文献】
1 Bannura G，Barrtera A，Melo C，et al.Lower gastrointestinal bleedings:results of astudy and surgical treatment in 20 patients.Rev Med Chil，2002，130（8）:869-878.
2 Frederick A，Moore，Evenest E，et al.TEN versus TPN following major ab-dominal trauma reduced septic morbidity.Trauma，1989，29:916-922.
3 吴国豪，吴肇汉.外科危重病人的营养支持.中国实用外科杂志，1998，18（12）：717-720.
4 胡元龙，肖雪明，杨传勇.胃肠术后早期肠内营养支持的临床研究.临床外科杂志，1997，7：14-16.
5 李兆亭，阮长乐.实用普通外科.济南：山东科学技术出版社，2000，438-454.
6 Hara AK，Leighton JA，Sharma VK，et al.Small bowel:prelimin-nary comparison of capsule endoscopy with barium study and CT.Radiology，2004，230（1）:260-265.
7 Hartmann D，Schilling D，Bolz G，et al.Capsule endoscopy versuspush enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding.Z.Gastroenterol，2003，41（5）:377-382.
作者单位：512000 广东韶关，韶关市第一人民医院普外科