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【摘要】 总结胰腺外伤的处理经验。方法 对我院1996年1月～2007年12月经治的42例胰腺外伤的临床资料，包括损伤程度、手术方式、疗效及术后并发症进行回顾性分析。结果 Ⅰ、Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ级9例，V级5例。行单纯缝合引流18例，行远端胰腺切除、近端缝合结扎10例，其中保脾2例，行近端缝合结扎、远端与空肠吻合6例，近端与空肠吻合、远端切除4例，胰十二指肠切除3例，暂缝扎断端、二期手术1例。痊愈38例，死亡4例，其中死于胰瘘2例，合并颅脑外伤1例，肠瘘、多器官功能衰竭1例。结论 根据术中具体情况决定手术方式，充分引流、预防术后并发症是治疗胰腺外伤关键。
【关键词】 胰腺外伤 外科手术 治疗
Treatment on pancreas trauma (report of 42 cases)
YANG Yun-quan,DENG Ke-ping,KONG Hua,et al.Department of General Surgery,The First Hospital of Changsha,Changsha 410005,China
［Abstract］ Objective To investigate the treatment of pancreatic trauma.Methods Clinical data of 42 patients with pancreatic trauma treated from 1996 to 2007 was retrospectively analyzed，including degree of injury，operative management，and complication.Results There were 18 cases of pancreatic trauma in grade 1 and 2，10 in grade 3，9 in grade 4，5 in grade 5.18 patients underwent simple drainage of pancreatic effusion.10 patients were subjected to distal partial resection of pancreas and proximate pancreas suture ligature; two of them were spleen reservation.6 patients underwent anastomosis of distal pancreatic duct and jejunal mucosa and proximate pancreas suture ligature.4 patients suffered from distal pancreatectomy and anastomosis of proximate pancreatic duct and jejunal mucosa.3 patients were subjected to pancreaticoduodenectomy.Suture pancreatic incision for the second operation in one patient.There were 38 patients cured on postoperation，and 4 died，of all，2 died from pancreatic fistula，1 combined with brain injury，1 intestinal fistula and MODS.Conclusion The choice of surgical procedure of pancreatic trauma should be made on the basis of the location，type and severity of the pancreatic trauma，so as to decrease the morbidity and mortality and to improve the outcome of the pancreatic trauma.
［Key words］ pancreatic trauma；surgery；treatment
随着交通事故日益增多，胰腺外伤较早诊断较困难，且病情危重治疗棘手，并发症多，病死率较高。1996年8月～2007年12月笔者共诊治胰腺外伤42例，现将救治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男32例，女10例，年龄16～52岁，其中开放性损伤6例（刀刺伤），闭合性操作36 例（车祸32例，钝器伤4例）。损伤体尾部17例，颈部11例，头部6例，其中合并十二指肠损伤4例，尾部合并结肠损伤2例，合并脾破裂3例，合并肝损伤5例。
1.2 创伤分级 根据美国创伤外科协会（AAST）制定胰腺外伤标准［1］，本组Ⅰ～Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ 级9例，Ⅴ级5例。
1.3 手术方法 （1）行单纯缝合引流18例；（2）行近端缝合结扎，远端切除10例，其中保留脾2例；（3）行近端缝合结扎，远端与空肠行Roux-Y吻合6例；（4）近端与空肠吻合，远端切除4例；（5）胰十二指肠切除3例；（6）先结扎胰腺远端，充分引流二期手术1例。
2 结果
痊愈38例，8例发生近期并发症，其中膈下脓肿2例，脾窝处脓肿1例，胰瘘3例，死亡4例，死于胰瘘2例，肠瘘多器官功能衰竭1例，合并颅脑外伤1例。
3 讨论
3.1 胰腺损伤诊断 胰腺为腹膜后位器官，较早诊断较困难，一般均需行B超检查，B超常有所提示。B超操作虽方便，但诊断准确率不高［2］。腹部压痛，反跳痛，血或腹水淀粉酶增高，对诊断有一定价值，而据报道17％的无胰腺损伤时腹部闭合性损伤者的血淀粉酶或腹水淀粉酶也可升高［3］。Leppaniemi等［4］以为排除胰腺损伤最好的方法是CT及复查，对胰腺损伤诊断有很大帮助，后来许多临床工作者认为诊断比较可靠，准确诊断方法是施行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），可反映主胰管损伤状况，但对患者全身情况要求较高，使其广泛应用受到限制。现在磁共振胰胆管造影（MRCP）无损伤，既可显示主胰管损伤外，还可显示小胰管，近来逐步取代ERCP。
3.2 合理选择手术方式 本组42例患者均采用手术治疗。Ⅰ级胰腺损伤一般行修补加引流。Ⅱ级胰腺损伤仔细褥式缝合，可将带蒂大网膜覆盖加腹腔引流，Ⅲ级损伤常伴胰管损伤，若判断困难，可经十二指肠乳头逆行插管注入美蓝［5］。对Ⅲ级以上损伤，应根据损伤部位和范围选择手术方式［6］。如断裂位于肠膜血管左侧可以切除远端胰腺组织及脾脏，如青少年患者，在保证该治疗效果的前提下，尽可能保脾手术［7］，本组有2例保脾成功，断裂位于右侧，可缝合关闭近端，远端与空肠行Roux-Y吻合，采用捆绑式胰肠吻合术在预防胰瘘发生方面取得较好疗效［8］。本组有3例采用捆绑式胰肠吻合，无胰瘘发生。Ⅳ、Ⅴ级胰腺损伤，病情允许可行胰十二指肠切除术，需注意在急性期施行此种手术患者常难以耐受，勉强手术有较高死亡率（30%～40％）［9］，常需采用损伤控制法［10］。应以抢救患者生命，降低死亡为前提，以简单、快捷有效手术方式尽快结束手术，本组有1例合并肝破裂、胰颈断裂、十二指肠损伤患者，一期行肝修补术，十二指肠憩室化，T管引流，胰断缘缝扎后，充分引流，行二期手术得以治愈。
3.3 手术并发症防治，加强术后管理 胰腺损伤术后并发症的发生率为19%～55％［1］。术中仔细缝合及充分引流为关键，必要时可采用多管双套管负压引流，减少并发症发生。本组2例膈下脓肿，1例脾窝脓肿，1例胰瘘病例更换成双套管负压引流后保守治疗痊愈。术后积极加用生长抑素（如施他宁），对防止胰瘘有较好疗效，术后严密观察生命体征，积极抗感染抗真菌治疗，适当输注白蛋白、血浆，给予保护心、肺、肝、肾功能，纠正水电解质酸碱平衡紊乱和凝血功能紊乱等治疗，必要时入SICU，加强术后管理对提高患者生存率，降低并发症发生率和死亡率有重要意义。
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作者单位：410005 湖南长沙，长沙市第一医院普外一科