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【摘要】 通过比较桡骨远端关节内骨折的各种，为患者提供最佳方案方法。方法 参阅国外重要期刊上的相关文献，结合我院骨科治疗体会对治疗方法予以综合评价。结果 闭合复位及固定据骨折类型及患者的不同情况仍有较多适用范围，而手术治疗随微创技术的不断提高更具发展前景。结论 桡骨远端关节内骨折通过手术及保守治疗均能取得较好疗效，随着对骨折的稳定性及后期的功能康复要求的提高，微创手术将为治疗的最佳选择。
【关键词】 桡骨 关节 粉碎骨折 治疗
桡骨远端是桡腕关节的主要组成部分之一，而腕关节的良好功能状态对手的精细动作完成起着重要作用，桡骨远端骨折是骨科常见骨折之一，随着社会工业化、交通、建筑业的发展，高能量损伤导致关节内粉碎性骨折发生率明显增加，在过去因其常伴发其他创伤而不被骨科医生重视，疗效相对较差，随着人们生活水平的提高，治疗要求也不断提高，原来的治疗观念已不适应临床需要。笔者查阅近年来国外重要期刊上的相关文献，对目前常见的几种治疗方法综述如下。
1 闭合复位、石膏或小夹板外固定
该方案具备无创、血供好、无感染等优点，以至于近年仍有大量骨科同道认为桡骨远端骨折不需要手术治疗，随着AO技术的日益成熟与完善，这类方法的远期治疗效果已经面临争议，其疗效各家报道不一，差别较大，Gartland对60例 Colles骨折中31.7％预后不满意；而Edward等总结了321例Colles骨折中，仅3.7％预后为一般和差［1］。大多数文献报道相对于下面介绍的几种治疗方案，闭合复位、石膏或小夹板外固定远期疗效偏差。尽管如此，由于该方案损伤小，费用低、避免手术造成的生理及心理打击，最大限度地保护了软组织，特别对于生理机能明显下降，骨质疏松明显的老年患者，该方案仍是较普遍和基本的选择。
2 闭合复位、各种外固定架/器固定
各式的外固定架/器为桡骨远端关节内粉碎性骨折提供了新的思路。大多数学者采用Gartland and Werely评分，优良率基本在70%～80%，略低于切开复位Pi/AO T钢板内固定的优良率，但高于闭合复位石膏外固定的治疗效果。与上述结论不同的两篇报道观点截然相反，2000年Kapoor［2］采用前瞻性分组对照试验（共90例，每组30例）比较了石膏固定、切开复位内固定、闭合复位外固定架三种治疗方法，结果外固定架的优良率明显高于另两对照组，结论是关于桡骨远端关节内粉碎性骨折治疗上应以外固定架为首选；而2003年Young等［3］对85例患者采用前瞻性随机分组对照试验并随访7年后，认为外固定架在影像学上优于石膏外固定，而在侧重于功能、活动度等方面的Gartland and Werely评分上，两组之间无显著性差别。结论则是外固定架相对于石膏固定而言，并不能获得更好的疗效。以上两种观点值得广大骨科同道进一步验证。绝大多数外固定架均具有可调节、操作方便、创伤相对较小等优点，但对于复杂的关节内粉碎性骨折，闭合复位难于达到理想的解剖复位，同时大多数外固定架将第二掌骨与桡骨之间固定，限制了桡腕关节的活动，对桡腕关节功能及活动度的恢复影响较大，甚至造成肌腱损伤及掌骨骨折等医源性损伤并发症，针道感染的发生率也较高，总之，外固定架为桡骨远端骨折特别对于严重开放性粉碎性骨折提供了新的行之有效的治疗手段。
3 闭合/有限切开复位、经皮克氏针内固定
经皮克氏针内固定技术主要用来治疗关节外桡骨远端骨折（即A型骨折），手法复位无法达到稳定固定时。后来随着植骨技术日益发展与完善，逐渐被应用于治疗关节内粉碎性骨折的治疗，临床应用中，根据术者的熟练程度、骨折的情况等不同，穿针方式也多达近十余种之多，各家报道的疗效也不尽相同，其中获得最多骨科同道认可的技术为kapandji穿针法，Low等［4］在对部分病例在原穿针的基础上，再通过茎突加一枚针治疗了177例（C型42例）患者后，取得极佳疗效，仅5例功能不佳，值得大家探讨与学习。闭合/有限切开复位、克氏针固定是一种界于石膏与外固定架之间的技术，它在关节内复位效果上优于上述两种技术，但难于达到外固定架的稳定程度，所以相当一部分患者行克氏针固定后，需要结合石膏外固定，从而失去内固定的优势。
4 切开复位、钢板螺钉系统内固定
对于关节内桡骨远端粉碎性骨折来讲，切开复位、钢板螺钉内固定越来越成为主流，内置物产品更为精细、可靠、对软组织及肌腱干扰更小，目前临床上以Pi/T-Plate应用最为广泛，大量病例报道显示，其中远期Gartland and Werely评分优良率基本在90%左右，单纯对于桡骨远端粉碎性骨折来讲，其疗效明显高于上述几种治疗方法，得到大多数骨科工作者的一致认同。近年推出的LCP在原理及生物力学上较前两种钢板更具有优势，少量病例报道疗效优良率超过90%［5］，但目前尚缺乏大量随访病例报道，笔者认为LCP值得广大骨科工作者去尝试和期待。
随着AO技术的日益普及，关节内桡骨远端粉碎性骨折在治疗上更为积极，大多数骨科工作者均矫正了过去传统的即使桡骨存在着一定程度的畸形、其远期功能影响也不大的观念，形成了目前较为一致的观点：关节内桡骨远端粉碎性骨折属于关节内骨折，应按照关节内骨折的治疗原则来处理，即良好的解剖复位，坚强的固定，早期功能练习。同时相当一部分学者还认为桡骨的短缩畸形对于腕关节远期功能的影响是至关重要的。
手术切口的选择：根据桡骨远端骨折的解剖特点和暴力机制，桡骨远端粉碎性骨折的骨块，大多数呈桡背侧移位，即Colles骨折。因此对术者来讲，采用桡背侧切口相对方便、生物力学上更牢固。文献报道临床病例对比研究也证实了这一点［6，7］。但是桡背侧切口在实际随访中发现其迟发性肌腱断裂病例明显高于掌侧入路，即使最新研制的AO微型钢板，没有螺钉钉帽突出及钢板断裂等常见原因存在，仍有伸肌腱断裂并发症报道［8］。另外，临床实际操作过程中，Lister结节的存在也为钢板的稳定放置带来很大不便。所以目前许多学者即使对于桡背侧移位的骨折，仍愿意采用掌侧入路。临床文献回顾显示，掌侧入路治疗桡背侧移位骨折疗效确切，尤其对于掌侧移位，即Smith骨折疗效更佳，优良率甚至高达95%左右［9］。是目前报道中疗效最为肯定的治疗手段。Orbay等［10］采用掌侧入路治疗桡背侧移位骨折31例，按Gartland and Werley评分其优良率高达100%。
5 桡腕关节镜
掌侧入路钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效确切、固定可靠，但是随着人们对桡骨远端骨折认识的进一步深入，桡骨远端粉碎性骨折常常伴发关节内及周围结构损伤，如细小的腕骨骨折/脱位、关节盘损伤、韧带断裂等，单纯掌侧钢板内固定在骨折愈合良好后，有些患者仍不能得到理想的功能，甚至出现腕关节不稳、半脱位、创伤性关节炎等棘手的问题，近几年里兴起的桡腕关节镜很好地解决了传统钢板所不能解决的问题，不仅提高了一期腕关节各附件损伤的诊断率，而且，同时进行修补韧带、关节盘，固定粉碎的骨折块。据文献报道，桡腕关节镜对于桡骨远端骨折伴发腕关节周围结构损伤的病例优良率达到90%左右，疗效满意。桡腕关节镜作为微创外科手术具备了传统手术的一切优点，它是一种新兴而有疗的关节内桡骨远端粉碎性骨折的治疗技术，特别是对于伴发韧带、关节盘损伤的桡骨远端关节内骨折。它代表着关节内桡骨远端粉碎性骨折治疗的明天，该技术的成熟与普及尚需广大骨科同道的不懈努力。
【参考文献】
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8 Lowry KJ，Gainor BJ，Hoskins JS.Extensor tendon rupture secondary to the AO/ASIF titanium distal radius plate without associated plate failure: a case report.Am J Orthop，2000，29（10）:789-７91.
9 Kamano M，Honda Y，Kazuki K，et al.Palmar plating for dorsally displaced fractures of the distal radius.Clin Orthop，2002，（397）:403-４０8.
作者单位：266555 山东青岛，青岛经济技术开发区第一人民医院骨科