重建钢板内固定治疗锁骨中外段骨折

【摘要】  目的 分析重建钢板内固定治疗锁骨中外段骨折的疗效。方法 本组40例锁骨中外段骨折中，3块以上碎骨块7例，有1～2块碎骨块24例，9例无碎骨块，均未合并血管神经及韧带损伤，全部采用切开复位重建钢板内固定。其中38例获得随访（95％），平均随访时间为6～18个月。结果 参照Lazzcano标准评价术后功能，结果优35例，良3例，优良率100%，临床效果满意。结论 重建钢板内固定治疗锁骨中外1/3段骨折疗效可靠，值得信赖。

【关键词】  锁骨骨折；重建钢板；内固定；疗效

    锁骨中外段骨折占锁骨骨折94％以上［1］，我院2004年8月~2007年12月采用重建钢板手术治疗锁骨中外段骨折40例，效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共40例，男28例，女12例，年龄18～47岁，平均35.6岁。骨折均位于锁骨中外段。9例无碎骨块，24例有1～2块碎骨块，7例3块以上碎骨块。开放性骨折2例，闭合性骨折38例。全部病例均未合并血管神经及韧带损伤。伤后时间8h～3天，平均2.1天。

    1.2  手术方法  采取颈丛并臂丛麻醉，平卧位，垫高患侧肩背部使肩充分外展。对于开放性骨折先行清创术。以骨折处为中心沿锁骨上缘作5～8 cm弧形切口，显露骨折端，避免损伤锁骨下血管神经，尽可能少剥离骨折处骨膜，特别是锁骨下面骨膜。若有碎骨块用细钢丝捆扎，也可用可吸收缝线捆扎，较大骨块则用螺钉固定。骨折复位满意后将6～9孔国产重建钢板预弯塑形后置于锁骨上面，骨折每端固定螺钉不少于3个。若有骨缺损则予以自体髂骨或人工骨植骨。逐层缝合伤口后放置皮片引流。术后抗生素应用3~7天。患肢三角巾悬吊制动，1周后逐渐活动患肩，避免患肩剧烈运动。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准  按Lazzcano［2］标准评定，优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作；良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，外展上举达不到180°，自觉力量减弱；差：活动时疼痛、力量弱，活动受限。

    2.2  治疗结果  本组40例，术中无血管神经损伤及气胸等并发症，X线片示骨折解剖复位，内固定牢靠。切口Ⅰ/甲愈合，无切口感染、延迟愈合、骨髓炎等。38例获得随访（95％），随访时间6～18个月，骨折均达到骨性愈合，无畸形愈合、延迟愈合，无钢板、螺钉断裂（图1）。按上述评定标准，结果优35例，良3例，优良率100%，临床效果满意。

    3  讨论

    锁骨骨折是常见的骨折之一，约占全身骨折的4％～5％，各年龄段均可发生，但多见于青壮年及儿童。锁骨呈S形，无明显髓腔，因其解剖结构特点，中、外1/3骨折最为多见，内1/3骨折甚为少见。多由间接暴力如跌倒时，手、肘或肩着地，传导暴力冲击锁骨发生横断形、短斜形或粉碎性骨折。中、外1/3完全性骨折的近侧端因受胸锁乳突肌的牵拉而向上后方移位，远侧骨折端因肢体重量作用于胸大肌、胸小肌及肩胛下肌等的牵拉向前下方移位，并由于这些肌肉与锁骨下肌的牵拉作用，向内侧造成重叠移位［1］。本组病例均为中外1/3段骨折，大多人为跌倒手或肩部着地所致，粉碎性骨折占近1/5，大部分为闭合性损伤，仅2例开放性损伤，骨折存在重叠分离移位。

    长期以来大多数学者认为锁骨骨折以非手术治疗为主，即予以手法复位“8”字形石膏或绷带固定，或双布带圈固定等。对于开放性骨折、合并血管神经损伤骨折、有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折经复位但骨折移位明显者行内固定术，多采用克式针钢丝内固定。但保守治疗复位不确切，易发生短缩成角、移位等畸形愈合，影响锁骨骨架的支撑作用，不利于肩胛带及盂肱关节活动，发生肩部下垂，肩部宽度变小，甚至出现肩部慢性疼痛，影响正常的工作和生活质量。对于严重畸形愈合者，若有明显骨痂形成并压迫锁骨下血管神经可产生相关临床症状。随着人们生活条件的改善，对这类近体表部位的骨折患者要求解剖复位意愿强烈，对骨折后的功能恢复要求很高，因此积极手术以达到解剖复位，恢复锁骨的长度，减少并发症的出现，恢复肩部的正常功能显得十分必要。

    传统的克氏针内固定治疗简单、方便，但其缺点较多，主要为固定不牢固，易松动移位，固定时间长，影响早期锻炼等。因肩关节活动时克氏针易发生松动、滑脱甚至断裂，造成骨折固定失败，骨折畸形愈合，临床上也有克氏针滑人肺内、胸腔、心脏的报道［3］。随着近年来技术的进步，开始应用钢板内固定及其他治疗。重建钢板有如下优点：钢板置于锁骨表面，内固定坚强牢固，能有效控制旋转及成角；重建钢板具有三维塑形特点，可根据锁骨不规则外形塑形，达到锁骨骨折内固定的生物力学要求，尤其对于粉碎性骨折，钢板能很好地服贴于骨面，使骨折达到解剖复位［4］；术后内固定滑脱、成角、骨折不愈合、创口感染等并发症较少，不需要较长时间固定患肢，能够早期进行功能锻炼。重建钢板缺点有皮肤切口较大，操作不当损伤锁骨下组织，因骨折端血供破坏严重易发生骨折延迟愈合或不愈合，钢板断裂及再次手术取出等。本组均采用国产不锈钢重建钢板，适于锁骨中外段骨折坚强内固定，价格便宜，患者易于接受。

    术中对钢板塑形时应注意：塑形不佳则引起骨折复位不满意；反复塑形容易影响钢板强度，使术中、术后发生钢板断裂风险大。因术后钢板断裂而二次手术者屡见不鲜，应予以重视。锁骨骨折内固定治疗发生骨折不愈合率比非手术治疗高，达3.7％，这可能与骨缺失、术中骨膜剥离过多等有关。本组术中注意保护骨膜，必要时锁骨下面骨膜不予剥离，对于有骨缺损则予以自体髂骨或人工骨植骨，无骨折不愈合及延迟愈合发生，随访也无钢板断裂发生。对于钢板所放位置国内有研究认为钢板放在锁骨上方或前方无显著差异［5］。本组钢板均放置于锁骨上侧。近年应用锁骨钩钢板治疗锁骨外1/3骨折合并肩锁关节脱位取得满意疗效的报道较多，本组病例均无韧带损伤故未采用该内固定术进行比较。本组40例骨折全部骨性愈合，无感染，无钢板、螺钉断裂，功能恢复好。因此重建钢板手术治疗是目前锁骨中外1/3段骨折值得信赖的治疗方法。

【参考文献】
  1 王亦璁.骨与关节损伤，第4版.北京:人民卫生出版社，2007，770.

2 陈爱民，王诗波，陈庆泉，等.可吸收材料和金属内固定治疗肩锁关节脱位疗效的比较.中华骨科杂志，2001，21:612-615.

3 刘建斌，李春龙，梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠入胸腔一例.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（8）:570.

4 徐生斌，钟桂午，张小东，等.重建钢板内固定在锁骨粉碎性骨折治疗中的应用.解剖与临床，2005，10（4）:32.

5 郑均华，曾舸，罗小江，等.两种方位安放钢板治疗锁骨骨折疗效分析.解剖与临床，2006，4：612-615.

作者单位：201908 上海，上海市宝山区罗店医院骨科